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非典型肺炎的诊断和治疗 非典型肺炎的定义 多指一组有类似的不同于典型肺炎临床表现及放射影像学特征，并对抗生素（主要是大环内酯类和四环素类）有效的肺炎 中华医学会呼吸病分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》关于非典型肺炎术语界定中规定为支原体、衣原体、军团菌引起的肺炎 引起非典型肺炎的常见病原体 衣原体 肺炎衣原体 支原体 肺炎支原体 军团菌 嗜肺军团菌 133例住院成人CAP患者的病因构成（％） CAP住院患者年龄和病原菌的关系 肺炎衣原体肺炎 流行: 全球分布 (热带国家) 血清学流行最长可 70年 周期: 地方性和流行性 人口稠密、社会经济条件低下的地区多见 3-4 年发生一次，持续 6-8月 传播: 无动物中间宿主, 通过呼吸道分泌物传播 肺炎衣原体肺炎 危险因素 聚居场所(学校、家庭、兵营)易流行 临床： 轻症无明显症状 发热、咽痛、音哑、干咳 伴发喉炎、鼻窦炎、中耳炎等 伴随多种肺外症状：结节红斑、甲状腺炎、脑炎 格林－巴利综合征 诊断： 胸片：肺亚段少量片状浸润 治疗： 首选大环内酯类、四环素 肺炎衣原体的检测方法 找病原体-培养 抗原检测 寻找特异性抗体-血清学检测 寻找特异性核酸-聚合酶链反应（PCR） 聚合酶链反应（PCR） 这种方法诊断肺衣原体感染的主要优点是： 检测多种标本：包括呼吸道标本；肺脏标本；血管活检标本和血液 比培养方法更灵敏 巢式PCR是目前最好的检测方法 两项研究说明： PCR方法检测外周血单核细胞中的肺炎衣原体DNA有助于诊断慢性肺炎衣原体感染 由于DNA抽提和引物合成还没有标准化，所以PCR方法还未发挥出其应有的诊断价值 肺炎衣原体的血清学检测 目前的血清学方法包括： 微量免疫荧光法（MIF） 酶免疫方法 补体结合方法有属特异性，诊断急性原发感染的灵敏度为60%，诊断再次感染的灵敏度低于10% 目前市场上销售的酶免疫方法得到的结果均为肺炎衣原体抗体的定性而不是定量资料 这些试剂盒的应用较少，灵敏度和特异度也不够好 MIF-标准方法 目前血清学检测肺炎衣原体的黄金标准是MIF检测 MIF可以检测IgM，IgG，和IgA 有经验的技术人员操作，灵敏度和特异度均很高 肺炎衣原体急性感染的血清学诊断标准 急性感染 恢复期的肺炎衣原体特异性IgG或IgM抗体滴度与急性期相比升高4倍或4倍以上；急性期和恢复期标本的采集时间间隔至少3周 单次IgG抗体滴度≥1:512 单次IgM抗体滴度≥1:16 既往感染 IgG抗体滴度≥1:8但＜512表示既往感染 临床判断 临床上根据血清学试验结果将衣原体感染分为： 原发感染 IgM出现早，效价高 IgG出现晚 IgA反应较弱或不出现 继发感染 IgG反应迅速 一般不出现IgM和CF抗体 MIF检测结果的意义 如果IgG抗体阳性，IgM抗体4倍升高，强烈提示肺炎衣原体的急性感染 但MIF检测需要双份血清以检测血清抗体滴度是否有4倍升高 在有临床感染症状的情况下，上呼吸道标本培养、PCR或DFA阳性支持肺炎衣原体感染的诊断，因为健康人的肺炎衣原体携带率仅为1%-5% 肺炎支原体肺炎 近年来发病有增高趋势 常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前 全年均可发病，冬春寒冷季节为多 飞沫传播，传染原为患者及恢复期带菌者，健康人很少带菌 可在集体机构或家庭中引起小流行 病理 间质性肺炎，细支气管增厚，充血水肿， 血浆渗出并有单核细胞和浆细胞浸润，管腔内出 现多核白细胞和脱落的上皮细胞 肺炎支原体肺炎 症状 大多起病缓慢，潜伏期1～3周 临床表现多种多样 前驱症状： 消化道症状、中耳炎、咽炎、头痛、乏力、咽痛 发热、热型不规则热程1～2周 咳嗽常在起病1～2周，逐渐加剧，持续阵发性剧咳 可引起重症肺炎、进展快、有严重缺氧、呼吸困难、紫绀 肺炎支原体肺炎 体征 往往与临床表现不平行 咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛 肺部仅有少量干、湿罗音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液 在支原体感染过程中，可出现对脑、肺、红细胞膜、淋巴细胞、心肌的自身抗体，因而导致肺外并发症，累及神经系统、血液系统、心血管系统、皮疹、非特异性肌炎及关节疼痛 肺炎支原体肺炎 诊断 胸片 大多为单侧间质性肺炎或大叶性肺炎 肺门淋巴结肿大、肺不张、胸腔积液 通常4～6周才完全吸收 ELISA法，多克隆抗体间接免疫荧光测定，单克隆抗体免疫印迹法检测抗原，ELISA法检测抗体IgG、IgM 肺炎支原体的检测 培养 血清学方法 颗粒凝集法（PA） PCR 肺炎支原体的颗粒凝集法（PA)检测 原理： 间接凝集试验，以肺炎支原体细胞膜成分致敏的人工凝胶颗粒作为载体。当待测血清中存在肺炎支原体抗体时，致敏载体颗粒