老年病人的麻醉选择.ppt

老年病人的麻醉选择 红河州第三人民医院麻醉科 张贵权 前 言 中国社会已逐步进入老龄化，60岁以上的老年人中约半数需接受手术治疗 老年人特有的病理生理变化，给麻醉与手术带来一定的风险，为了给老年病人提供更好、更安全、更合乎于其生理改变的手术条件，麻醉方法的选择显得尤为重要 一、全身麻醉 老年人病理、生理方面的特殊变化，临床上除部分四肢或下腹部的小手术外，大多均采用全身麻醉 （一）麻醉诱导 乙咪酯剂量减至0.2mg/kg 或咪唑安定剂量减至1~2 mg加异丙酚0.5~1 mg/kg，芬太尼3~5ug/kg，且宜分次静注 肌松药的应用 宜选用对循环影响小的维库溴铵和罗库溴铵 插管剂量维库溴铵为0.1 mg/kg，罗库溴铵为0.6 mg/kg 术中维持最好用静脉持续滴注（前者0.5~1 ug/kg/min，后者8~15 ug/kg/min），较间断单次静注，肌松效果稳定，且总量明显减少。 插管剂量的阿曲库铵0.5 mg/kg，维持量1/2~2/3间断静注 老年人的心输出量（CO）和肌肉血流量均减少，故肌肉松弛药的作用开始时间可以延迟2倍 罗库溴铵、维库溴铵经肝清除，故其作用持续时间和清除半衰期均延长 二、监测 为密切观察病人循环呼吸功能和循环容量的变化，应监测BP、SpO2、PaCO2、CVP、尿量 胸、腹部大手术或高血压病人应行动脉穿刺置管直接测量血压，以便立即发现BP的变化，进行处理 气管插管机械通气后30min应做动脉血气分析，以了解机械通气效果 冠心病人应同时监测心电的ST段变化，可以观察有无心肌缺血情况。冠状动脉旁路术宜置肺动脉导管，监测PCWP、肺高压，并可计算CO、SVR、PVR 监测CVP简单易行，对病人创伤小，老年病人应为常规的监测项目 CVP的正常范围为5~12cmH2O 老年，心肺疾病的病人，以及有血管张力减退。SVR下降时，CVP应维持正常下限（5~7cmH2O），以防止左心功能减退时引起肺动脉高压的危险。以及血管张力恢复正常后，CVP突然急剧升高 在进行气管内麻醉和机械通气病人，因受正压通气的影响，测定的CVP值高于实际值，所以CVP要求维持在正常值的上限（12cm左右） 右室顺应性下降，舒张功能减退，或三尖瓣功能异常时，CVP就不能正确反映右室舒张末压力（RVEDV） 单一心室功能减退和PVR升高时，CVP也不能反映左室前负荷 重症病人，左心室功能减退和肺血管疾病病人，应同时监测肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP和CVP同样不能监测循环血容量，但可以反映左室舒张末压力（LVEDP），回心血量，左室功能，以及后两者的关系 其正常值为5~15mmHg，18mmHg时，左室收缩力最大，30mmHg,开始出现肺水肿，其临床和x线的变化迟于PCWP 食管超声（TEE）或Volumetric PVC（用于右室）测心室容量，虽能精确反映前负荷和舒张末期容量，但目前尚未普遍应用 液体的选择 补充循环血量时，应首先输入晶体液，以补偿丢失的组织间液和保护肾功能 乳酸复方氯化钠液的电解质含量接近细胞外液，并有助于改善心脏功能，应为首选 乳酸阴离子（28mEq/L）可以被肝脏转化为碳酸氢根 ，有利于纠正机体低灌注状态的代谢性酸中毒 5%的不能作为扩容剂。因为这不仅可以造成高血糖，并且水分同时分布于细胞内和细胞外间隙，保留在血循环中的量很少 1000ml中仅有80ml,扩容效果很小，量大时可以降低细胞外液的晶体渗透压，水分易于进入脑细胞内，有引起脑水肿的危险。这在颅脑外伤和颅内手术时尤为重要 晶体液的缺点为需要量大，并降低血浆胶体渗透压，所以应同时输入适量的胶体液以维持正常的胶体渗透压，临床上难以测定渗透压，可以根据尿量，血压，CVP的变化关系进行判断 如果尿量已达到每小时1m/kg（或甚至已经超过），血压能维持于正常范围（或稍偏低），而CVP或PCWP仍低于正常时，说明此时的胶体渗透压下降，需补充一定量的胶体，才能维持有效的循环血容量 新鲜冰冻血浆虽可供应正常的凝血因子，但其传播疾病的危险超过全血，一般不用做扩容剂，仅用于大量失血、凝学因子低于正常值时 白蛋白经过热处理（600C，10h）。无传播疾病的危险，可用于扩充容量。但其扩容效力小，每克白蛋白仅保留14~15ml水在血浆内 二、部位麻醉 全身麻醉固然是一种安全、有效的麻醉方法，而全身麻醉以后可能导致的心、肺、脑并发症也相应增加，全麻的恢复也较部位麻醉来得缓慢，而部位麻醉优点包括： 减少术后负氮平衡 减少手术刺激引起的内分泌系统应激的反应 减少失血量 减少术后血栓形成 减少术后中枢神经功能障碍 （一）老年病人部位麻醉的神经系统变化 在老年人，中枢神经系统的神经细胞已有退化，数目也相应减少，神经元物质随增龄不断丧失，脑组织代谢和氧耗因之下降，脑