肛周脓肿 13 于国强.docVIP

一 1261186 于国强 男 39 职员 汉 北京 2009 11 23 10 00 2009 11 23 患者 100028 北京朝阳区西坝河东里32楼842号 Tel 肛周肿痛2月余，加重3天。 发病节气：立冬 患者2个月前无明显诱因出现肛周有一肿块，伴疼痛，无发热。未曾诊治。近3日，疼痛加重，活动不利，于我院门诊就诊，诊断为“肛周脓肿”。昨日发热，自测体温37.5℃。现来我科就诊，为系统诊治而收入院。现肛门疼痛，睡眠、饮食尚可，小便正常，大便一日1-2次。 既往史：1992年因鼻窦炎行手术治疗。否认肝炎、结核等传染病史。否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。否认手术、外伤、输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认药物过敏史。 个人史：生于北京，并长期居住于此地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史。无吸烟饮酒史，无放射性物质及毒物接触史。 婚育史：已婚，育1子，妻子、儿子健康。 家族史：否认遗传病家族史。 体 格 检 查 T:36.3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:120/70mmHg 一般情况：发育良好，营养中等，形体适中，表情自然，自动体位，神志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。 头面部：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈 部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。 胸 部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界正常。 腹 部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大，双肾区无叩击痛，莫非氏征（－），麦氏点无压痛。 肛门及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，肛门部见专科情况。  于国强 2 1261186 脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。 神经系统：双侧上下肢肌力ⅴ级，肌张力正常，脑膜刺激征（－），深浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧Hoffuman’s、Babinski’s征均未引出。 专 科 检 查 视诊：截石位肛缘9点位结缔组织增生，与粘膜相连。 指诊：肛缘7点位距肛缘1厘米可触及一包块，红肿，范围约3.5×2cm大小，未见破损。触之质硬，压痛（＋），远端距肛门4.5cm，最宽处2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内3cm，宽约2cm，压痛强烈，肛内7cm以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。 镜检：因剧痛未行。 辅 助 检 查 待回报。 初步诊断： 中医诊断：肛痈（湿热下注） 西医诊断：混合痔 肛周脓肿 副主任医师：李 辉 于国强 3 1261186 病 程 记 录 2009年11月23日 患者于国强，男性，39岁，主因“肛周肿痛2月余，加重3天。”于2009年11月23日由门诊收入院。 本例特点： 患者于国强，男性，39岁，病程2月余。 现症见：肛周红肿疼痛。 生命体征：一般情况可，T:36.3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:120/70mmHg。 4. 局部体征：视诊：截石位肛缘9点位结缔组织增生，与粘膜相连。指诊：肛缘7点位距肛缘1厘米可触及一包块，红肿，范围约3.5×2cm大小，未见破损。触之质硬，压痛（＋），远端距肛门4.5cm，最宽处2cm，肛内指诊可扪及肿块上缘于肛内3cm，宽约2cm，压痛强烈，肛内7cm以上未触及硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：因剧痛未行。 5. 辅助检查：待回报。 中医辨病辨证依