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肥胖2型糖尿病典型病例治疗思路浅析 下 药品评价?2013-12-02?分享 作者：解放军总医院内分泌科 陈一梅 窦京涛 病例3 　　病史摘要 　　陈XX，男，27岁，糖尿病史4年，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍缓释片0.5g tid，未控制饮食，空腹血糖可控制在9mmol/L左右，餐后在11mmol/L左右，后因血糖控制不佳，改为口服二甲双胍0.25g tid，瑞格列奈0.5mg tid，空腹血糖可控制在8mmol/L左右，未监测餐后血糖，近4年体重减轻约25kg。有糖尿病家族史。 　　查体：身高173cm，体重90kg，BMI 30.1kg/m2。肥胖体型，心肺腹未有明显异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。 　　实验室检查：全血糖化血红蛋白10.4%，糖化白蛋白24.56%；馒头餐试验：空腹及餐后2h血糖分别为9.92mmol/L、17.56mmol/L；空腹和餐后2h胰岛素分别为8.72mIU/L、23.55mIU/L；空腹及餐后2hC肽分别为2.51ng/ml、4.60ng/ml。 　　讨论 　　该患者为青年男性，糖尿病病程较短，胰岛功能尚可，但其体型肥胖，考虑其血糖高以胰岛素抵抗为主，联合应用二甲双胍及瑞格列奈，血糖控制不佳。 　　根据2010年《中国2型糖尿病防治指南》，在一线药物治疗效果欠佳的情况下，考虑使用二线药物或三线药物治疗，其中胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类药物、胰岛素均可使体重增加，该患者为肥胖2型糖尿病患者，不宜选用以上药物。 目前最新应用于临床的GLP-1受体激动剂具有促胰岛素分泌、保护胰岛细胞功能、抑制食欲、降低体重和增加胰岛素敏感性作用。GLP-1受体激动剂与胰岛素相比，具有明显的减重优势，且不会导致低血糖。 目前已应用于临床治疗2型糖尿病的GLP-1受体激动剂主要有艾塞那肽(Exenatide)及利拉鲁肽(Liraglutide)两种： 艾塞那肽与天然GLP-1具有53%同源性，可以激活GLP-1受体并且不易被体内的DPP-4降解，一次皮下注射后可在体内持续作用12h，每天注射2次即可有效控制血糖； 利拉鲁肽与人GLP-1有97%的同源性，由于其分子结构中第34位赖氨酸被精氨酸取代，并在C-16上附加了一个酰基链，因而也不易被DPP-4降解，且持续时间更长，称为GLP-1类似物，1天1次皮下注射可达到降糖目的。 两种药物降糖机制主要是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素、抑制A细胞分泌胰高血糖素，从而有效地控制血糖水平；同时，又能够延缓胃排空和肠蠕动，增加饱腹感，减少食物的摄入，延迟营养物质的吸收，有效地降低体重。 LEAD系列研究对利拉鲁肽单药治疗及联合应用疗效进行了充分研究，证实了其在控制血糖和减轻体重方面的显著疗效。Inoue等应用利拉鲁肽治疗肥胖2型糖尿病患者的研究发现，利拉鲁肽在短期内就可改善内脏型肥胖，抑制食欲，减轻体重。一项564例肥胖2型糖尿病患者应用利拉鲁肽治疗的双盲、随机对照研究显示，利拉鲁肽组体重比安慰剂组明显减轻(1.2mg组，P =0.003；1.8～3.0mg组，P＜0.0001)，利拉鲁肽组与奥利司他组比较，利拉鲁肽剂量为1.2mg、1.8mg、2.4mg、3.0mg时体重分别减轻4.8kg、5.5kg、6.3kg、7.2kg，而奥利司他组仅减轻4.1kg，由此可见利拉鲁肽的减重效果显著，且与剂量呈正相关。 　　根据该患者病史特点，给予二甲双胍0.5g tid联合利拉鲁肽注射液皮下早饭前1次注射0.6mg的降糖治疗方案，3d后空腹血糖控制在6mmol/L。随访2个月，空腹血糖4mmol/L，餐后6mmol/L，体重下降10kg。 病例4 　　病史摘要 　　赵XX，男，39岁，因饮食量增加、运动减少、体重增加16年入院，患者体重最高达115kg，糖尿病史4年，2010年3月开始使用精蛋白生物合成人胰岛素30R，早34IU，晚32IU降糖治疗，空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后血糖控制在8.0mmol/L左右。治疗过程中体重从100kg增加至115kg，2010年12月加服盐酸二甲双胍1.0g bid，空腹血糖12.44mmol/L，体重降至110kg。有糖尿病家族史。 查体：血压140/72 mmHg，身高178cm，体重107kg，BMI33.8kg/m2，腰围115cm，臀围108cm，体型肥胖，心、肺未见异常，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。睡眠呼吸监测显示：患者合并睡眠呼吸暂停综合征。 实验室检查：甘油三酯7.3mmol/L，全血糖化血红蛋白测定7.4%；100g馒头餐实验，空腹：血糖6.54mmol/L、胰岛素18.9mIU/L、C肽3.03ng/ml；餐后1h：血糖14.16mmol/L、胰岛素74.2mIU/L、C肽7.62ng/ml；餐后2h：