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恶性肿瘤相关性血栓的诊疗 兖州中医院 梅钊 造成高凝固性状态的机制 实验室诊断 所有癌症病人的50-70%可以在实验室检查中发现高凝固性状态(hypercoagulation 1．综合性筛选指标：PT、APTT；血小板计数，血小板聚集功能；Fig；血粘度。 2．综合性特异性指标：（1）反映血管内皮细胞受损：VWF、TM（血栓调节蛋白 ）、6-酮PGF；（2）反映活化血小板：血小板数量、黏附、聚集、释放（β-TG、PF4、GMP-140、TXB2）； （3）反映凝血酶生成过多：FPA（Fibrinopeptide A） FPA是Fbg—Fi过程中释放的一种肽，反应凝血酶对Fbg的作用 ；TAT（凝血酶－抗凝血酶III复合物） ； （4）反映抗凝血物质：AT-III、PC、PS、FDP；（5）反映纤溶系统活性：D-二聚体、FDP-D、t-PA、PAI、FPBβ。 实验室诊断 3. 特定的TF和CP的活性在癌症病人是2~4倍。 肿瘤促凝物（CP）： 半胱氨酸蛋白酶(EC 3.4.22.26)，分子量68K、直接活化因子x。 CP抗原增高：约85%的肿瘤患者血清。 建议CTA检查作为初步诊断PE的首选成像方法，它能够间接评价肺血管。 3、肺栓塞 肺栓塞诊断的影像替代方法包括： 1）肺通气及肺灌注扫描（V/Q）； 2）肺血管造影。VQ肺扫描结果正常基本上能够排除肺栓塞。根据中等概率的V-Q肺扫描结果，老年患者比年轻患者更有可能得到确诊。中等和低概率的V-Q肺扫描结果缺乏诊断功效，应考虑为不确定性。高概率的V-Q肺扫描并不保证能在治疗开始之前得到进一步的确诊。 3）如果V-Q肺扫描结果不能确诊肺栓塞，应评估患者DVT的可能性，如前面所述，最好使用超声检查。如果超声结果为阴性，而且肺栓塞的临床疑似性较低，则不太可能为PE。曾作为诊断肺栓塞金标准的传统的有创性肺血管造影（直接肺血管造影）现今已不常用。少数情况下，这种方法可以联合血栓提取或溶栓治疗。 1、肿瘤相关VTE的预防 ?（1） 机械性预防：对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或深静脉血栓等）的情况下，应考虑采用充气加压装置（VCD）进行机械性预防。 三、预防与治疗 充气加压装置（VCD）的主要优势之一是不存在相关的出血风险。但是，其缺点包括：可能干扰活动和必须不间断保持设备在附近。间歇性弹力袜作为一种机械性预防方法，可与VCD联合使用。 1、肿瘤相关VTE的预防 （2）药物预防 ? ① 住院患者：鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。目前已经出现许多VTE风险评分系统，根据某个因素与VTE风险的相关程度给予加权分数。由于这些评分系统均未在肿瘤患者中进行专项评估，故本共识不做特别推荐。 1、肿瘤相关VTE的预防 对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞的危险（如，卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则应进行预防性抗凝治疗。抗凝治疗应贯序整个住院期间。 1、肿瘤相关VTE的预防 比较不同抗凝治疗方案对肿瘤患者静脉血栓栓塞预防作用的研究并没有明确哪个方案疗效更好。如，在接受依诺肝素（40 mg）每日1次或低剂量普通肝素每日3次以预防大型腹部或盆腔手术后VTE的肿瘤患者中，VTE和出血发生率未见显著性差异。 1、肿瘤相关VTE的预防 各种低分子肝素用于肿瘤患者VTE预防的前瞻性研究资料非常有限，FX140研究在1271例受试者中比较了那屈肝素与依诺肝素用于直肠癌术后VTE预防的疗效与安全性，结果显示2种低分子肝素的疗效类似，但那屈肝素组的大出血发生率显著低于依诺肝素组。那屈肝素在安全性方面的优势也体现在PROTECHT研究中。该项研究入选1166例肿瘤患者，最长治疗期达4个月，结果表明，那屈肝素治疗组的大出血发生率与安慰剂类似，却能够减少近50％的血栓栓塞事件，肺癌患者获益尤多。 1、肿瘤相关VTE的预防 ②门诊患者 ???? 肿瘤患者出院后仍然存在静脉血栓栓塞风险。在一些外科和内科肿瘤患者中，静脉血栓栓塞风险非常高，应在门诊患者中考虑VTE的预防性治疗。 1、肿瘤相关VTE的预防 静脉血栓栓塞高危肿瘤患者包括：接受腹部或骨盆手术的患者。既往有VTE史的外科肿瘤患者的其他静脉血栓栓塞危险因素包括：麻醉时间超过2h、晚期癌症、卧床休息≥4d，患者年龄在60岁或以上。 1、肿瘤相关VTE的预防 延长预防性治疗至术后4周可降低大型腹部手术患者的静脉造影静脉血栓栓塞风险达50％以上，因此推荐高危癌症手术患