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脑卒中治疗与康复进展(综述) 2014-12-30 12:29 来源：丁香园 作者：芗泽子 字体大小： 脑卒中在美国是第四大致死性疾病，并且是导致长期残疾的主要原因。自1990年起，在美国卒中患者终生平均治疗花费估计高达十万余美元，其中包括治疗的各个阶段(急性治疗期、康复期、非卧床期和家庭护理期)。 卒中患者常见的障碍为运动障碍(包括肢体痉挛状态)、感觉障碍、语言/言语功能障碍(失语症和/或构音障碍)、吞咽障碍、认知障碍、视觉障碍和卒中后抑郁。其中运动障碍最为常见。 虽然卒中的康复需求随时间而极大地增加，但目前只有部分有效的神经康复措施可以使用，而一些有希望的治疗还处于研究阶段。为了探究目前卒中的治疗与康复最新研究成果，来自美国乔治亚州亚特兰大埃默里大学神经与康复学系的Samir R.Belagaje博士等进行了相关综述分析，并发表Semin Neurol 2013年11月刊上。 在本文中，研究人员的主要关注点为：(1)决定脑卒中恢复的主要因素；(2)脑卒中恢复研究转化的挑战；(3)一些有希望的康复措施；(4)未来研究发展方向。主要内容详见下文。 一、认识决定脑卒中恢复过程的主要因素 在本节内容中，研究人员主要概括了决定卒中恢复过程的主要因素，包括损伤初始阶段、社会人口因素、卒中后抑郁、康复疗法和基因等。脑卒中恢复是一个复杂的生物过程，其中存在着许多影响恢复曲线的因素。随着成像工具、神经生理学以及基因方面的发展，使我们对卒中后恢复过程的认识更进一步加深。 1、损伤初始阶段 初始损伤状况是决定卒中后恢复效果的最重要因素。运动功能初始损伤越严重，在慢性期患者所承受的功能障碍也越严重(即，更低的Fugl-Meyer上肢基线得分与上肢卒中后90天得分)。 最近的研究也发现，大多数卒中患者(初始损伤严重的患者除外)可恢复其70%最大恢复潜能。皮质脊髓通路(CST)是通过脊髓连接皮质与四肢肌肉的主要通路。通过评估CST初始损伤程度可对慢性期运动功能障碍进行预测。 床旁运动评估、电生理评估(通过经颅磁刺激[TMS]来诱导健侧肢体肢体诱发电位)和先进的成像工具(使用功能性磁共振[fMRI]技术观察脑活动模式)等方法已发现对运动损伤具有预测价值。而并存疾病(如糖尿病、重度侧脑室周围白质病变和既往卒中史)可对治疗效果产生不利作用。 2、卒中后抑郁 卒中后抑郁(PSD)的发病率可达30%。PSD与卒中恢复之间的相互作用是很复杂的。有研究表明，PSD可阻碍卒中后患者的康复和恢复过程，并且会对其生活质量带来不利影响。而卒中早期的抗抑郁治疗可促进患者的运动功能恢复。 3、康复治疗 康复治疗的类型、剂量和持续时间在卒中恢复过程中充当着很重要的角色，但是这些参数的最佳量尚需进一步优化。例如，卒中3-9个月后，存在少量腕关节和手指运动的患者，使用强制运动疗法(CIMT)会比传统疗法有更大的效益。但是，如果在急性期此疗法的疗效只等同于或并不优于传统疗法。 4、社会人口因素 社会人口因素对卒中后恢复也很重要。尽管有研究发现，年龄更大预后会明显更差。但此结论尚存在争议。总的来说，与其它因素相比，年龄对恢复的影响可能是最小的。与男性相比，女性获得功能独立的可能性会更小，并且更容易致残，但是这方面的机制性差异尚未明了。 卒中在不同种族间也存在差异性。与白人相比，黑人有明显更高的卒中风险、更大的初始严重程度、更多的卒中病死率以及更差的恢复效果。社会经济状况(保险类别、教育程度、家庭总收入等)和接受治疗的程度会对随后的恢复效果产生影响。相对或完全缺乏健康保险患者的康复治疗可能会受到延误或限制，其治疗效果也可能会因接受更少优化治疗而变得更差。 5、基因 遗传多样性可解释人与人之间恢复效果的多样性。一些基因的多态性，如脑源性神经营养因子(BDNF)多态性、载脂蛋白E(Apo-E)基因型、儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)多态性以及线粒体DNA基因变异，都可能影响卒中后的恢复效果。在这些基因中，BDNF是研究最广泛的一种。其在突触可塑性、学习和记忆方面方面起着重要作用，因此也影响着卒中的恢复。 在动物实验中，通过鼻内或静脉途径注入外源性BDNF可提高其恢复效果。在人体研究中，BDNF的第66位缬氨酸-甲硫氨酸多态性对运动依赖性的BDNF分泌有影响，并且会减慢运动技巧的获得。存在BDNF多态性的患者恢复效果可能会更差。总的来说，关于基因对卒中恢复的影响还需要进一步的研究。 二、卒中治疗研究转化的挑战 研究者强调，随着卒中康复的发展，该领域所面临的挑战也变得更加明显。在本节内容中，研究人员主要探讨了一些研究人员和临床医师必须面对的关键性问题和争议，而这些问题也指引着卒中治疗和康复的进一步研究。 1、卒中的康复介入最佳时机为何时？ 在众多的卒中治疗模式中，康复是急性期过后最早介入的入