脑室引流管护理.docVIP

脑室引流护理 一、基本要领 （一）操作目的 1.保持脑室引流管通畅，维持正常颅内压。 2.防止逆行感染。 3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 （二）适应症 梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救 （三） 操作流程（脑室引流技术临床规范化操作流程，附表1） （四） 操作要点 1.评估 （1）核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。 （2）患者评估 ： 1）病情评估：评估患者的病情,意识状态，生命体征,有无头痛等恐惧心理反应； 2）颅内病变评估：评估颅内并病变的性质、部位； 3）评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。 （3）环境评估：环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。 2.准备 （1）自身准备 准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩 （2）用物准备 无菌治疗巾,引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块）,无菌手套，消毒瓶,棉签,笔,纸，弯盘。 3.实施 （1）观察引流情况 1）核对床号、姓名， 2）向患者解释,取得合作，戴口罩。 3）从上至下缓慢挤压引流管是否通畅，检查伤口敷料有无渗出，清理床头及床下。 （2）更换引流袋 1）戴手套，取合适体位，暴露引流管。 2）头下铺无菌治疗巾，打开换药包，用血管钳在关口上方5cm处夹紧引流管，使管口朝上。 3）取无菌纱布一块，包裹接头处分离引流管、袋。 4）竖直抬高引流管，使引流液完全流入引流袋内，反折接头塞放于床垫下。 5）用3根络合碘棉签分别消毒引流管的内径、引流管横面、引流管外径。 6）取无菌纱布包盖已消毒的引流管外径。 7）取出引流袋，关紧下端活塞，连接引流袋于引流管上。 8）固定引流袋高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常颅内压。宣教引流注意事项。 9）松开血管钳,观察引流是否通畅。 （3）处置、宣教 1）撤治疗巾，放入弯盘，脱手套，整理病人衣裤及床单位。 2）记录引流量于护理单上。 3）处置用物，健康宣教：①指导患者按要求卧位。②引流袋位置不能随意移动。③保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。 4.评价 （1）护士能与患者有效沟通。 （2）护士操作熟练、正确、无菌观念强，患者满意，引流通畅，护理到位未发生感染。 （3）能及时处理异常情况。 (五) 注意事项 严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。 严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定， 引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压。 严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；正常脑脊液无色透明，无沉淀， 术后1~2天脑脊液可略呈血性， 以后转橙黄色，脑室引流不宜超过5~7天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可能发生颅内感染，应及时报告医生。 注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。适当限制患者头部活动范围，病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。搬运病人时应将引流管夹闭，以免管内脑液入脑室。 正常脑液每日分泌400-500ml，每日引流量不超过500ml为宜，注意引流过度的表现：出汗，头痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电解质平衡。 针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。  表1 脑室引流技术临床规范化操作流程 三、相关知识题解 （一）选择题 1.脑脊液主要由颅内下列哪种组织分泌 A.室管膜细胞 B.胶质细胞 C.脉络丛组织 D.蛛网膜颗粒 2.正常成人每日脑脊液分泌量约 A.200－300ml B.300－400ml C.400－500ml D.500－600ml 3.脑脊液引流袋高度应至于 A.脑平面上10－20cm B.脑平面上20－30cm C.脑平面下10－20cm D.脑平面下20－30cm 4.脑室引流病人应注意观察的项目是 A.生命体征及瞳孔、神志 B.头痛、头昏等症状变化 C.引流液性状、量的变化 D.以上均是 5.经脑室引流管注药(如尿激酶)后，如病人无不适，常规夹闭引流管时间为 A.0.5-1小时 B.1-2小时 C.2-3小时 D.4-5小时 6.脑室引流后病人出现明显头痛，引流液清亮，最常见原因为 A.颅内出血 B.引流管异物反应 C.引流过度 D.偏头痛 7.下列哪一项不是脑室穿刺引流的并发症 A.颅内感染 B.脑血管痉挛 B.颅内出血 D.视力下降 8.脑室引流管不畅表现不包括 A.头皮下出现积液 B.自流现象消失 C.脉搏性搏动消失 D.引流瓶放低后无脑脊液流出 9.关于脑室引流管的护理下列哪项不正确 A