脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单.docVIP

任县人民医院 脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:I63.9） 患者姓名:___________性别：______年龄:______住院号：____________ 住院日期：_____年___月____日 出院日期：_____年___月___日 住院标准日：8—14日 住院第1天 日期 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行NIHSS评分 □ 筛查是否溶栓治疗 □ 开出辅助检查项目 □ 追访检查结果 □ 阅读CT扫描结果，排除脑出血 □ 做出初步诊断 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 □ 选择以下治疗方案 （1） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分＞15分； ②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR或血小板计数超过正常范围。 降纤治疗□ 抗血小板治疗□ □ 完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 非溶栓 选择一种治疗方法 □ 抗血小板 □ 抗凝 □ 降纤 长期医嘱： □ 神内一级护理 □ 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□ □ 测血压bid□ □ 抗血小板治疗□（选1种） 阿斯匹林□75～100mg，qd 氯吡格雷□75mg，qd □ 抗凝治疗（选1种） 肝素□ 低分子肝素钠（钙）□ 4000u或6000u/ih/q12h 华法林□ □ 脱水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h □ 扩容制剂□ □ 降纤治疗（选1种） （FIB＞1g/1，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） □ 神经保护剂□（选1种） □ 中药制剂等□（选1种） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项 □ 心电图、头颅CT、颈动脉超声 □ NIHSS评分 护 理 与 健 康 教 育 □ 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 □ 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 □ 进行入院护理评估，并记录。 □ 静脉取血。 □ 指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。 □ 护送患者到相关科室检查，如脑CT等。 非溶栓 护理： □ 监测生命体征。 □ 保持呼吸道通畅。 □ 注意并发症的护理。 □ 加强营养和饮食护理。 □ 开展早期康复。 □ 训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： □ 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 □ 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 变 异 □ 无1. □ 有1. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4-6天 诊 疗 工 作 □ 主治医师查房。 □ 明确诊断。 □ 书写上级医师查房记录。 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 □ 主任医师查房。 □ 修正诊断。 □ 指导治疗。 □ 书写上级医师查房记录。 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 □ 降纤治疗者复查凝血四项。 □ 各级医师查房。 □ 书写病程记录。 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。 □ 应用脱水剂患者复查血电解质、肾功能。 医 嘱 长期医嘱： □ 根据上级医师查房后调整用药。 临时医嘱： □ 静脉溶栓患者复查头颅CT，血常规和凝血四项。 □ 异常结果复查。 临时医嘱： □ 降纤治疗者复查凝血四项，如FIB＞1g/L，临床无出血征象者，继续降纤治疗。 □ 康复治疗。 □ 异常结果必要时复查。 □神经内科疾病护理常规 □ 一～二级护理 □普食 □流食 □半流食 □低盐低脂饮食 □糖尿病饮食 □管饲饮食 □ 依据病情下达用药 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时复查CT □ 应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功能。 护 理 与 健 康 教 育 护理： □ 评估吞咽功能，防止误吸。 □ 卧床，床头抬高15-30度。 □ 协助并鼓励患者在床上大小便。 健康教育： □ 讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。 □ 注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。 □ 对患者讲解床上大小便的必要性。 护理： □ 观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。 □ 急性日常生活能力的培训。 □ 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。 健康教育： 为患者讲解早期康复的重要性，并要