脊髓电刺激镇痛术.docVIP

脊髓电刺激镇痛术 脊髓刺激术（spinal cord stimulation scs）是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而治疗疼痛或其它疾病。 远古时人类就知道电可以治疗疼痛。1967年3月Shealy（1）首先通过椎板切开方法将电极置于脊髓背侧柱表面的蛛网膜下腔来刺激脊髓。至1975年，Dooley提出了经皮穿刺将电极置人脊髓背侧硬膜外腔的新方法。但在以后数年间，由于对适应症缺乏更深入的了解、仪器性能的不稳定，迟迟未被推广。近年来，随着基础医学及临床资料的不断积累，对SCS的治疗机制又有了重新认识。虽然在病例选择、疗效评估方面尚存疑问，但神经源性疼痛综合症（neuropathic pain syndrome）和缺血性疼痛（ischaemic pain）已成为首选适应症。近期临床实践还表明：神经源性头面部疼痛和中枢性去传入痛（如脑卒中后中枢痛）等两种顽固性疼痛综合症对SCS治疗的反应较好。不同国家，其应用范围差别也较大，据资料统计（2），每年有超过10，000例患者安放脊髓刺激器，其中一半是在美国，一些是在欧洲。有些疼痛，当其它方法治疗无效时，SCS却有效，但也有无效病例。 一、 SCS的组成及作用机制 （一）组成： 脊髓刺激器的整套神经刺激系统包括：刺激电极、延长导线和电脉冲发生器。刺激电极植入硬膜外腔后，由电脉冲发生器发生电流，经延长导线到达电极，刺激脊髓神经达到治疗效果。电极有单极、双极及多极阵列等多种，多电极可增加电场的刺激范围和部位，从而提高了操作的成果和疗效。（3）电脉冲发生器的参数设定、开启、关闭均由体外监测控制器调控。刺激范围 可为0.1－1.0ms，1－120Hz，0－10V，最大输出电压为10V。电极插入后的定位，以受刺激节段支配的肌肉发生颤搐为标准。如果电极尖端恰在正中，双侧均有颤搐。操作时应借助X线透视或CT扫描。充分确认镇痛效果后，把发生器埋入上腹部皮下并与插入导线相连。近来上市的内置式微处理器，皮下埋置发生器部分的体积更小，带有患者自控按钮，可根据患者经常选择的参数自动制定刺激方案。治疗中多采用1ms以下矩形波，但频率可不同。硬膜外电刺激为低频电刺激，100Hz以上高频虽有镇痛效果，但有肌张力亢进和下肢上举，难以应用。用50Hz以下的低频率刺激，受刺激节段支配部位有推拿感、感觉缺失，减退区有从受刺激节段向颈部扩展趋势。 （二）作用机制： 长期以来，由于不了解作用机制，延误了对SCS的了解和应用，近年来随着研究的不断深入和设备的不断改进，人们对SCS的认识也在加深。但其作用机制极为复杂，仍须进一步研究。 电刺激治疗神经源性疼痛的作用机制 电极在硬膜外腔后部产生电场刺激脊髓后部的上行结构：脊神经背根，脊髓后角神经元，脊髓丘脑束等。临床证据表明（4）：至少在治疗神经源性疼痛方面，脊髓后柱功能的存在是实施SCS治疗的必要条件。如果先行脊髓前侧柱切断术，例如脊髓丘脑束切断术，并不影响SCS疗效，但振动感（由脊髓后柱传输的）为SCS治疗效果而保留。 动物实验表明（5）：γ－氨基丁酸（GABA）神经元高度参与SCS的镇痛机制，传入性伤害性刺激可以通过γ－GABA来缓解。在猫和鼠的单神经元病变模型中，SCS可以刺激脊髓后角释放神经递质。触觉性痛觉过敏（Tactile allodynia），一种常见的神经源性疼痛，与GABA减少有关。SCS通过增加脊髓后角GABA的释放可以明显抑制触觉性痛觉过敏。同时GABAB系统显示：由于SCS对GABAB系统的刺激，使兴奋性氨基酸－谷氨酸、天门冬氨酸在脊髓后角的释放减少。另外腺苷也可能参与。 神经生化方面的研究还表明：硬膜外腔SCS还可在不同程度上促使内源性镇痛物质的释放。当低频率电刺激时，可使脑脊液中的脑啡肽、内啡肽增多；高频率刺激时使脊髓内强啡肽含量增多，释放增加，从而发挥内源性镇痛效应。许多学者认为（15）：SCS作用的主要理论依据是符合闸门学说：即脊髓存在有控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。 二、适应症： 表1是从1981－1998年（16）100余篇公开发表物中总结出的病例与疗效的统计资料 表1 .相关病例与疗效的统计资料 疗效 疾 病 种 类 成功远远大于失败 心绞痛 PVD－痉挛，梗阻 成功大于失败 CRPSⅠ、CRPS Ⅱ、周围神经损伤、糖尿病性周围神经病、臂丛神经损伤、 FBSS－腿疼、马尾损伤 （马尾神经综合症）、疼痛的神经病理性膀胱、残肢痛、关节病变综合症、肌痉挛、癌痛 不稳定的成功