病人安全與風險管理.pptVIP

防止錯接 在以下情形應執行管路的再檢查。 新接一項管路時。 更換輸液或改變設定時。 病人轉換照護單位。 交接班時。 檢查時應從病人端檢視至源頭端，以確保所有的路徑無誤。 病人端作標示或顏色管理高危險的導管。 在明亮的環境下連接管路或更換輸液，即使開燈可能弄醒病人。 對病人及家屬進行衛教，當管路脫落或幫浦警示聲響起時，勿自行處理，應通知醫護人員。 教育所有員工關於管路錯接的相關訊息，以避免錯誤發生。 全院有一致的標準管路標示方法。 * 案例：輸血跡近錯失事件 人員訪談記錄 事件發生後盡快進行訪談，避免人員產生記憶偏差 一次訪談一人 避免一對一訪談 發問1名 記錄1名 儘可能不錄音 若需錄音應先徵得人員同意 於獨立且舒適之空間進行訪談 會議室、訪談室或討論室 先聽人員說，再適時發問 * 案例：輸血跡近錯失事件 相關表單收集 血庫輸血記錄單 血袋標籤 輸血申請單 領血證明單 * 案例：輸血跡近錯失事件 拍照存證 資料收集完成後，必須… 重新檢視是否有不清楚的地方，再次詢問人員或蒐証 對於不是十分肯定的資訊必須再三確認 避免再未完全呈現事實前就先妄自推論 * 案例：輸血跡近錯失事件步驟3:定義要解決之問題 預防輸血錯誤 * 第二階段：近端原因確認 召開RCA小組會議 確定所有資料均被完整蒐集後，召開RCA小組會議 透過人員訪談及相關表單之資料記錄，由RCA小組之成員共同討論繪製流程圖