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规范化撤机流程 规范性撤机的意义 前 言 1、广义撤机（脱机）：是指逐渐降低机械通气支持水平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的辅助通气， 拨除人工气道的过程。 2、规范化撤机流程分为三个主要步骤： 是否具备撤机条件， 评估患者 自主呼吸能力， 自洁能力和气道通畅性， 2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程 第一步：评估撤机条件 第二步：评估自主呼吸能力 第三步：评估咳痰能力 及评估上气道通畅情况 撤机流程第一步 撤机条件的筛查 1、导致呼吸衰竭的原发疾病好转。 2、氧合充分：在吸氧浓度＜40%，PEEP≤8cmH2O情况下,血氧饱和度≥90%，氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg,同时pH≥7.25，R＜35次/分。 3、血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素＜5μg/kg/min是血压正常。心率＜120次/分。 4、患者有自主呼吸触发， 5、患者清醒或易唤醒能够听从指令。 如果患者满足以上客观条件，则认为患者具备撤机前提，可考虑进行自主呼吸试验（SBT）。 在SBT前首先调整镇静药物剂量，保证病人在脱机过程中神志清楚，能够配合。 2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程 自主呼吸试验 （SBT） 撤机流程第二步 1、T管试验：指脱开呼吸机，根据患者气道咳痰能力决定是否将气囊完全放气（咳痰能力好就放开气囊），给予 T管加温加湿吸氧的方法。 选择试验方法（常用3种） 3、低水平PSV: 选择5-7 cmH2O压力，具体大小根据人工气道的长度及直径决定（气道阻力偏大就给予7 cmH2O ），FiO2不变。 2、低水平CPAP: 选择5cmH2O压力，FiO2不变。此方法可能掩盖拔管后患者自主呼吸的不足的问题。 T型管 文丘里 呼吸机加湿器 SBT初期3分钟内需要临床医生密切监测患者生命体征变化和呼吸形式。 持续时间为30分钟-2小时，每日1次： COPD 2小时， 心衰 30分钟， ARDS 30分钟， 肺炎 30分钟， 老年人 30分钟。 试验持续时间 试验结果评价 SBT试验失败的指标（满足一条，持续3-5分钟）： ①呼吸频率35次/分或＜8次/分； ②经皮指脉氧饱和度90%；（ 吸氧浓度同试验前） ③心率140次/分或心率变化≥20%； 没有新发的心律失常。 ④收缩压180mmHg或90mmHg; ⑤烦躁、焦虑、大汗； ⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）105。 2014年重症医学—中华医学会-规范化撤机流程 SBT成功后需进一步对患者的气道通畅性及气道自洁能力进行评估，以判断患者是否能够拔除气管插管。 气道通畅性、自洁能力评估 撤机流程第三步 气囊漏气试验 目的：用于评估上气道阻塞情况（22%--8%） 操作流程： 1. 充分清除口鼻腔及气囊上滞留物 2.将模式更换为V-A/C，设置合理Vt：10ml/Kg， 3.将监测波形更换为容量—时间曲线。 4.将气囊完全放气， 5.计算吸-呼潮气量的差值或相差率， 6.试验后将气囊充气，测量并维持合适气囊压。 7.恢复原模式及参数。 气囊漏气前 气囊漏气后 气道 气囊 导管 上呼吸道阻塞时 气囊漏气试验阳性标准： 吸-呼潮气量的差值110ml，提示上气道有阻塞 （喉头水肿/气囊上痰痂形成/气道充血水肿等）。 如果患者气囊漏气量较低：可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺