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麻醉过深与术后1年死亡率间的关系 “unknown mechanism” 影响免疫反应 影响术后早期恢复 增加术后发病率 老年人术后呼吸道感染 应该引起麻醉医生注意 病例:联合用药 男,67岁,胃Ca. 根治术 术后90min 仍不清醒 催醒药:多沙普仑、纳络酮 胃复安……联合! Q:用药合理吗?A:合理! 全麻用药:1%Procaine复合液+Iso 哌替啶、芬太尼、安定…… 一定要简单明了的联合用药!!! 简明联合用药 丙泊酚+芬太尼(舒芬) 丙泊酚+瑞芬太尼 吸入麻醉+芬太尼 吸入麻醉+瑞芬太尼 新技术 吸入麻醉药精确控制 静脉推注 靶血药浓度 靶控输注 时间 血药浓度 靶控输注麻醉技术 Panda Surgery 高齡危重病人 心输出量减少 药物浓度比预测高 肝血流量减少 药物分布慢 肝功能降低 药物清除慢 自身代偿机制差 药物副作用放大 休克病人 血容量不足-血药浓度比预测高 微循环灌注差-药物分布慢 肝血流量减少-药物清除慢 丙泊酚对自身药理学的影响 减少心输出量 减少肝血流量 对Propofol清除率降低 药物的分布减慢 易忽视的问题 咪唑安定用量偏大 认为吸入麻醉清醒快 按建议的量给所有病人 常见错误 定时给肌肉松弛药 满足外科医生要求 单纯瑞芬太尼麻醉 内 容 全麻设计前提条件 全麻设计一般原则 全麻设计临床举例 LC手术全麻 病例:女、48岁、58kg,LC手术 诱导:咪唑安定1mg, 万可松0.6mg,丙泊酚 25mg+25mg+30mg,瑞芬80μg/4min 0.25μg/kg/min, 万可松5.4mg 维持:异氟醚 1.5%(1~2%), 瑞芬 0.20μg/kg/min 苏醒:停异氟醚吸入,丙泊酚25mg,停瑞 芬太尼,芬太尼15μg 拔管:术毕6min, 病人完全清醒 清醒插管 纤维支气管镜引导下明视气管插管 清醒插管后诱导 诱导用药量要 小于快速诱导 病 例 男,66岁,体重95kg, 胆结石 问题:高血压、冠心病、房颤,OSAS 计划:先表麻行清醒插管,顺利 用药:芬太尼0.1mg, 丙泊酚100mg, 维库溴 铵6mg 维持:瑞芬0.1~0.15ug/kg/min 异氟醚吸入, 关腹时予万可松1mg 术毕:20min拔出气管导管 巴黎军医院的病例 男86岁,脑瘤(肺Ca转移)手术 Propofol 4μg/ml TCI 瑞芬太尼 0.25~0.3μg/kg/min 不用肌松剂 气管插管 Albertin A, et al. Effects of two target-controlled concentrations (1and 3 ng/ml) of remifentanil on MACBAR of sevoflurane. Anesthesiology 2004;100:255-9 Aged 20-50 yr, propofol, cisatracurium, 60% nitrous oxide, sevoflurane Groups: No remifentanil (n=27) 1ng/ml of Remi. (n=27) 3ng/ml of Remi. (n=20) Sympathetic responses to surgical incision were determined (HR and BP 15% change) Results Remifentanil Sevoflurane 0 1.95MAC 1ng/ml 1.10MAC 3ng/ml 0.68MAC 好医生要求 素 质 有责任心 诚信待人 团队精神 业 务 理论知识 医学技能 临床思维 「上医医国,中医医人,下医医病。」 意识突然丧失 瞳孔散大 口唇紫绀 颈动脉无搏动 无呼吸动作
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