医2师定期考核表(2014年).docVIP

附件1 医师定期考核表（一般程序） 考核年度 姓名 性别 出生年月 相 片 （大一寸） 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格证书编码 取得时间 医师执业证书编码 取得时间 执业情况 在职/返聘 执业经历 执业范围 考核信息 考核周期 年 月至 年 月 医 师 行 为 记 录 良好行为记录 受到的表彰、奖励 取得的科研技术成果 不良行为记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□