经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石160例临床报告.docVIP

经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石160例临床报告 　　【关键词】输尿管镜；输尿管结石；气压弹道碎石术 　　【中图分类号】R322.6+3【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-176-01 　　输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，常引起患者剧烈腰痛。对于保守治疗无效的输尿管结石可采取输尿管切开取石术、ESWL、内镜下腔内碎石术等治疗。随着内镜技术的发展，在处理输尿管结石中输尿管镜下气压弹道碎石术已逐渐取代了开放手术，成为治疗输尿管结石的标准手术。我院2007年6月至2008年9月我院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石160例，效果满意，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料：本组病人160例，男98例，女72例，年龄24～76岁，平均43岁。病程2d～2年，均有不同程度的腰痛病史，检查尿常规有红细胞，本组病人均术前常规经B超、KUB、IVP检查证实，其中上段结石19例，中段结石27例，下段结石124例，结石最大20×23mm，最小4×3mm。合并双侧输尿管结石病人19例，合并肾结石23例，合并轻度肾积水46例，中重度积水106例，其中术前行体外震波碎石1～3次者26例，3次以上者17例。 　　1.2方法：手术采用连续硬膜外麻醉，取截石位，采用F8/9.8输尿管镜，气压弹道碎石机和液压灌注泵，在电视监视的情况下经尿道将输尿管镜插入膀胱，找到患侧输尿管开口，先插入金属导丝作引导，将输尿管镜推入输尿管内，在导丝的引导下将输尿管镜缓缓推进到结石部位，观察结石大小、活动度、输尿管黏膜情况，有无息肉等。用气压弹道碎石机连发脉冲将结石粉碎。结石尽可能粉碎至1～2mm以下，有输尿管息肉者用鳄嘴钳钳夹取出，根据结石粉碎情况放置内、外支架管引流，外支架管采用输尿管导管通过膀胱留置尿管共同外接引流袋引流尿液，2～3d拔除，内支架管采用F4～F6双J管，术后4～12周拔出双J管。有时结石被水冲至肾孟内，留置支架管待病人恢复后行ESWL。术后给予常规抗感染治疗。 　　2结果 　　本组病人手术时间20～180min，平均46min，住院时间4～10d，输尿管镜一次碎石成功率91%，其中上段57.1%，中段91.2%，下段95.9%，失败8例，其中碎石过程中结石被水冲至肾孟8例，未到结石部位3例，留置双J管或输尿管导管1周后行ESWL，结石成功被碎；输尿管穿孔1例，改行输尿管切开取石术。术后均有轻中度血尿1～3d，拔除导管后有结石排出，病人随访1～3个月，B超、KUB显示无结石残留。 　　3讨论 　　输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代开展的新型高效腔内碎石技术。其原理是在输尿管镜直视下将压缩的空气驱动碎石器手柄内的子弹体脉冲式撞击结石，从而将结石击碎，其碎石的效力是超声碎石的20～30倍，其能量转换为机械能，无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅l～2mm，对黏膜只产生轻微损伤，且无长期影响，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。 　　顺利置入输尿管镜到结石部位是先决条件。输尿管口及输尿管壁间段是输尿管腔最狭窄、弹性最差的一段。为顺利进入，首先可利用水压冲开输尿管口，同时置入金属导丝，利用输尿管导管上挑输尿管上唇，旋转镜体缓慢将输尿管镜推进输尿管口。在上行过程中，通过采用头低位、抬高患者腰部从而移动肾脏，使输尿管扭曲拉直，输尿管镜多可通过。输尿管结石并有炎性息肉或狭窄时，采用加大灌注泵压扩张下直视进镜。另外良好的麻醉，良好的肌肉松弛效果，有助于顺利进、退镜，本组病例均采用硬膜外麻醉，肌松效果好，配合适当扩张，术者感觉进镜难度明显降低，且少有退镜困难发生。 　　但由于输尿管的解剖与生理特点，以及疾病造成的病理改变，有时会给术中进镜造成一定的困难，若处理不当，极易引起输尿管损伤，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症，并且手术者经验不足与术后早期并发症增加明显相关。为尽量避免或减少并发症的发生，笔者认为进镜时应动作轻柔，切忌暴力，避免反复进镜，以减少输尿管的损伤。如出现视野模糊，应停止进镜，不要盲目进镜。输尿管镜向上推进时，导管不要插入太深，以防导致结石上移和输尿管穿孔。尽量将结石粉碎至1～2mm以下，从结石边缘开始，逐步击碎，避免从中心开始碎成大块，否则易造成结石移位或输尿管损伤。术后须直视下缓慢退镜，避免引起输尿管黏膜撕脱。本组主要并发症为术后血尿、发热。术后血尿考虑主要与反复多次出入镜夹出结石引起输尿管损伤所致，予止血及卧床休息即可。术后发热给予抗炎、补液、对症等处理后好转。本组有输尿管尿管穿孔1例，改行输尿管切开取石术，避免输尿管撕裂。 　　结果显示，输尿管镜气压弹道碎石对中、下段结石碎石率明显高于上段碎石率，主要基于输尿管下段结石部位低