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腹腔镜下联合脏器切除术或联合手术 　　【摘 要】目的：评价或探讨腹腔镜下联合脏器切除或联合手术的价值或经验。方法：回顾性分析68例腹腔镜下联合脏器切除或联合手术的病例。结果：腹腔镜下联合脏器切除术59例，中转开腹9例，手术时间67-145min，术后住院2-11天，平均5天。无手术并发症和手术死亡，近期效果良好。结论：腹腔镜联合脏器切除术相比中转开腹效果明显改善，手术安全、可行，术后康复快。 　　【关键词】腹腔镜；联合脏器切除；联合手术 　　现代医学的发展越来越追求微创，而且微创也更有利于伤口的愈合和美观，与此同时，我院开展的腹腔镜手术也越来越多。腹腔镜技术的迅速发展，推动了腹腔镜联合手术（combined laparoscopic surgery， CLS）的临床应用[1，2]。腹腔镜联合手术指在一次腹腔镜手术中同时处理两种或更多腹部脏器疾病的手术，具有多种手术同时完成、创伤小、恢复快等优点[3]。腹腔镜联合脏器切除术即指在一次腹腔镜手术中切除两个或两个以上脏器的手术。本文欲回顾性分析68例腹腔镜联合脏器切除术或联合手术的病例，来研究腹腔镜在脏器切除或手术方面的价值，并总结临床经验。 　　 1 资料与方法 　　1.1临床资料 　　2008年10月～2013年10月，我科室共施行了68例腹腔镜联合手术。其中男22例，女46例；21～76岁，平均年龄49.2岁。结石性胆囊炎合并肝血管瘤32例，合并慢性阑尾炎18例，胆囊结石合并卵巢囊肿18例。术前均通过询问病史、体格检查、B超、CT检查，诊断明确，无阑尾脓肿或坏疽。 　　1.2手术方法 　　术前行常规检查与肠道准备，卵巢囊肿或慢性阑尾炎患者合并肠粘连的术中留置鼻胃管。手术麻醉均用气管麻醉，一般不置胃管。病变范围大，手术时间长者留置导尿管。根据不同疾病选择合适体位。先制造气腹，在脐下盲穿，约置入10? Trocar， 注入Co2后，维持腹内压150?Hg，然后在脐部置入腹腔镜，常规探查，明确病灶的部位和性质，以此决定其他操作孔的分布。安排打孔位置时，尽量全面考虑主要疾病和次要疾病，选择打孔数目最少同时能兼顾联合手术的打孔方法。 　　1.2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC）联合阑尾切除术 　　患者取头高脚低左侧倾位，经剑突下、右肋缘锁骨中线、右腋前线打孔，为便于操作后二孔位置应适当下移，常规切除胆囊，处理好胆囊管和胆囊动脉。然后，将患者体位调整为头低脚高左侧倾位，转变光源至右下腹，在右肋缘锁骨中线的手术孔置入1cm的Trocar，脐下置入0.5cm的Trocar，夹闭其两侧以防漏气。沿结肠带寻找阑尾并切除，处理系膜和血管。残端电凝烧灼后要用大网膜覆盖，以防阑尾残株炎或残端瘘。 　　1.2.2 腹腔镜胆囊切除术（LC）合并肝血管瘤切除术 　　肝血管瘤的治疗包括腹腔镜下射频消融和切除两种。所有病例都是采用射频消融法。在行LC后，使血管瘤在视野下获得充分显露[4]，经过适当的的皮肤穿刺点置入射频针。把射频针刺入瘤体中间，加热，凝固，至整个瘤体缩小凝固。术中应注意保护病灶周围器官。 　　1.2.3 LC合并卵巢囊肿切除术 　　先完成LC，改变体位为头低脚高位。腹腔镜手术前，应先探查子宫和附件，确定病变性质及有无粘连。先在卵巢表面用电钩切一约1cm长的小口，后于囊肿顶端再做环形切口，和助手配合分离囊肿。取出标本后，应注意检查囊壁是否完整。 　　 2 结果 　　68例患者手术均顺利完成，无中转开腹。手术时间最短67min，最长145min.术中出血较少，约0～30ml；术后无大出血、阑尾残株炎、残端瘘、阑尾脓肿、切口感染等并发症。术后流质饮食，常规抗炎3～5天，术后4～7天出院。其中57例获得随访，未见并发症。结果见表1。 　　 3 讨论 　　腹腔镜联合手术在临床已获广泛应用，由操作熟练的医师选择合适病例施行手术，可充分展现其优点。具体如下：（1）仅需一次麻醉，可同时治疗多种疾病。可一次性治疗两种或两种以上疾病，或者切除距离较近的病变脏器，手术时间短，术后无明显并发症，住院时间无明显增加，较之单一疾病行腹腔镜手术的病例获益明显增加。（2）相对经济，在腹腔镜手术的费用相对较高的情况下，施行联合手术可为患者节约住院费、检查费、药费、护理费等。对经济条件不是太好的患者很有帮助。（3）创伤小，美观。微创手术最大的特色在于，对邻近器官组织干扰小。 　　腹腔镜联合手术虽优点很多，但是若不能严格掌握手术适应症，术前没有全面仔细的检查，则容易引起手术并发症。一般建议，联合手术顺序为先清洁手术，后可能污染手术，最后污染手术。尽可能避免清洁手术与炎症明显的手术联合进行。在保证主要疾病得到有效治疗的前提下，尽可能联合处理次要疾病。但是不应该过分追求联合手术，而随意扩大手术范围