建设项z目竣工卫生验收申请表.docVIP

成都市卫生局 建设项目竣工卫生验收申请表 项目名称 项目地址 申请单位 申请时间 （填表前请详细阅读后页《填表说明》） 项目名称 项目地址 项目类别 □新建 □改建 □扩建 □续建 申请单位 单位地址 法定代表人 经济性质 联系人 联系方式 传真号码 邮政编码 竣工使用面积（㎡） 竣工建筑面积（㎡） 建设项目设计卫生审查认可书号 原批准的图纸/批准日期 申请验收内容 保 证 书 我单位保证遵守法律、法规和规范等要求，在本申请书上所填报的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。 申请单位 法人代表/负责人（签名） 身份证号码： （公章） 年 月 日 监督员初审意见