肝胆系统外科感染的抗生素防治课件.pptVIP

肝胆系统外科感染的抗生素防治 外科 汤 鸿 肝胆系统感染的细菌学  肝胆系统感染的抗菌药物治疗 肝胆系统手术部位感染的抗生素预防 一 肝胆系统感染的细菌学 正常肝脏和胆汁是无菌的，但在下列情况下，胆汁中可能有细菌： 胆结石，尤其是胆管结石； 胆管(胆囊管，肝内、外胆管)梗阻或狭窄； 急慢性胆囊炎、胆管炎或曾有此类病史； 胆道手术史，尤其是胆肠吻合、Oddi括约肌切开或成形、放置胆道支架； ERCP后，有时可导致菌血症； 老年病人。 胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染。胆汁无菌者(占81%)术后感染率为2%，胆汁有菌者感染率为22%(p0.001)。据报告，胆汁有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍。  从胆汁中培养出的细菌，主要是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)，大约占60%-80%，其次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%)。 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。 厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操作的病人，厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，并有病情重、并发症多的特点。病情越复杂，混合感染的比例就越高，急性胆管炎时混合感染最多见。 急性胆囊炎与急性胆管炎的病原菌相同，都是肠道常驻菌。 重症胆管炎病人，40%-50%可发生菌血症。 在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等。 胆道术后感染，分离到的细菌大多与术中胆汁培养结果相一致。 T管胆汁培养阳性率高于术中培养，而且所增加的是来自医院环境的耐药菌株。 肝脏感染主要表现为肝脓肿 。胆源性肝脓肿最常见，病原菌主要是肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧类杆菌。 其它可来源与门脉及肝动脉。阿米巴肝脓肿则脓液培养无菌生长。 二 肝胆系统感染的抗菌药物治疗 选择抗生素最主要的依据 抗菌谱 应选择对G-肠道杆菌有较强活性、细菌对其较少耐药的广谱抗生素。在重度感染和复杂病例，还应考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌。 当时当地的细菌耐药情况 抗生素的药代动力学特点 所用药物不但应能在血清中、而且应能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度。 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、利福霉素、克林霉素、氨苄西林等，其中头4种胆汁浓度达到血清浓度10倍以上。 头孢1代、大多数头孢2代、氨基糖苷类、万古霉素的胆汁浓度则低于其血清浓度，一般不作为首选。 　　 临床上最常用的是头孢3代和广谱青霉素。在此基础上添加β-内酰胺酶抑制剂可以在某种程度上扩大抗菌谱(部分覆盖绿脓杆菌和厌氧菌)，加强抗菌力度。 用一般抗菌药物不能控制的、特别危重的肝胆系统感染，可以考虑用碳青霉烯类(亚胺培南，美洛培南)，必要时与氨基糖苷类联用。 怀疑血行性肝脓肿，应针对金黄色葡萄球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或头孢1代，病情严重者可直接使用万古霉素。 为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类或喹诺酮类药物联用。 在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌。　 三 肝胆系统手术部位感染的抗生素预防 肝胆手术部位感染包括肝胆术后切口感染和腹腔内感染，抗生素的预防作用十分确定。 胆道手术中，未用抗生素预防者，感染率为5.0%；用抗生素预防者，感染率为1.0%； 常规胆囊切除(OC)，两组感染发生率分别为6.8 %和1.7%； 腹腔镜胆囊切除(LC)，两组感染发生率分别为2.8%和0.47%。 肝胆手术预防性使用抗生素的适应证 急性胆道感染；　 病情较复杂，预计胆汁有菌；　 胆总管或肝内胆管结石；　　 合并胆管狭窄；　　 高龄(70岁)；　　 有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症。 择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议，合理的选择应当是：预计能顺利完成的单纯胆囊切除(如胆囊隆起性病变)，不必预防用药；预计LC操作有困难、可能中转手术者，以及病人有感染高危因素者，应该进行抗生素预防。  预防用药的选择 预防用药一般选择第2、3代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。 有青霉素过敏史的病人可用克林霉素。 应在手术开始前30分钟开始静脉滴入，保证在整个手术过程中体内有足够的抗生素浓度(MIC 90)。 绝大部分b-内酰胺类抗生素的血清半衰期不超过1.5-2h，因此如果手术时间超过3-4h，应追加1个剂量。 若使用头孢曲松(半衰期7-8h)，则无需追加剂量。 预防用药的用药持续时间 择期性无感染的肝胆手术后一般无需再继续给药。 若手术中发现已有感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药24-48h，甚至更长