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费县新农合监管体制改革取得良好效果 文章类别：【工作动态】 发布时间：【01/07/2011 00:00:00】 ? 临沂市费县从改革新农合经办体系、严格报销审核程序、加强考核稽查三个方面入手进行积极探索，取得明显成效。??? 一、实行垂直管理，创新管理机制??? 改革前新农合经办机构人员编制一直未落实到位，经办人员全部在驻点医疗机构调剂，编制关系在原单位，其工资待遇、办公条件等也由原单位提供，经办人员难以对驻点医疗机构的服务行为实施有效的监管。医疗机构超范围用药、不合理检查，甚至出具虚假证明套取新农合基金的问题时有发生。他们在广泛调查研究的基础上，建立了“机构垂直、人员专职、定期轮岗、异地任职”新农合经办管理体系。??? 一是创新运行模式，实现监管职能分离。根据各农合办的工作量，以县直单位5-7名、乡镇3-5名工作人员的标准，核定县直农合办21个、乡镇57个。将各基层农合办确定为县合管办派出机构，实行垂直管理，实现工作统一部署、财物统一管理、工资由县农合办统一发放、人员统一调配、处罚统一标准。??? 二是创新队伍建设，强化自身业务管理。按照双向选择的原则，各基层农合办经办人员以现有人员为基础实行公开选聘，选聘人员身份不变，工作与原单位彻底脱钩，实行聘用制，并采取异地任职、定期轮岗等方式，确保经办人员工作开展的独立性。县农合办和驻点单位每月对经办人员的工作进行双重考核，考核结果与工资福利待遇挂钩，并实行动态管理，及时调离考核不合格人员。??? 三是明确工作职责，规范操作程序。基层农合办经办人员的主要职责是，搞好新农合档案和信息管理，审核参合农民的门诊、住院费用，界定调查意外损伤事件补偿前的责任，收集、审核、上报新农合大额报销资料，负责所在定点医疗机构的日常监督管理。经办人员每天巡视一次所驻单位病房，提前了解收治住院病人情况。新农合垂直管理机制运行以来，全县新农合运行和管理质量发生了明显变化。各基层农合办的服务水平、服务态度、结报规范率和审核符合率得到进一步提高，群众对经办机构的服务满意度大幅度提升。医务人员为群众诊疗、用药更加规范，新农合经办人员操作更加合理，参合农民利益得到进一步保障。??? 二、实行审核巡查，严格监督机制??? 新农合垂直管理体系的建立，进一步明确各农合办的会计、出纳、审核、稽查等岗位职责分工，实行不相容职务分离，如会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由同一人完成。对患者报销补偿的各个环节实行“三级审核、调审巡查”制度，做到层层把关、全程监控。??? 一级审核由各基层农合办审核员负责。属意外伤害的，还要进村入户走访及到有关部门开具证明。将属于新农合报销范围的病历及其用药、治疗费用，输入新农合信息系统，上传县农合办进行二级审核。??? 二级审核由县农合办审核员负责。对一级审核上报的病例进行在线实时审核，逐一审核其填报资料的完整性，用药治疗项目的合规性，适用报销比例、报销金额的准确性以及提供有关证明的有效性，经审核未发现问题的，准予一级审核结果，在线批准一级审核单位现场报销。??? 三级审核由县农合办审核员、县卫生监督所卫生监督员，联合县检察院民生检察联络室检察人员共同负责。对于二级审核发现问题及意外伤害、6000元以上大额报销、县外民营医院住院报销病例，采取逐一调取病历、入户走访、调查有关部门等方式，审查报销对象的参合身份真实性、疾病性质是否属于报销范围。属于报销范围的，调查人员签字负责，并报县农合办主任批准后，转一级审核单位予以报销。??? 调审巡查每季度一次或随机进行，抽调各定点或部分医疗机构一个时间段内的所有报销病例，采取查阅帐表、调取病历、入户走访等形式，查看新农合报销政策执行情况。对不严格执行审核制度，造成新农合基金损失的，按照《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》追究责任人和领导的责任。??? 三、实行考核稽查，完善激励机制??? 为加强考核针对性，制定了《费县2011年度新农合工作考核方案》，明确考核内容、考核方法及奖惩措施，尤其是对医疗机构的医疗服务、相关政策把握、收费及建设管理等定性项目进行了分解细化。在月度考核中，重点抽查参合患者身份确认、知情告知、挂床住院、规范用药、报销审核公示等情况。在季度考核中，重点抽查大额报销及意外伤害报销的个案。每半年和年底，依照《责任书》规定的目标要求，综合考核政策宣传、监督措施、医疗服务等3个方面15个指标。对工作人员实行日常抽查与半年、年底考核相结合的方式，考核包括执行工作制度、费用结算与管理、财务及档案管理情况。同时，将新农合管理工作纳入县卫生监督所工作范围，采取划片包干的方式，对有问题的个案进行卫生监督稽查。??? 对新农合定点医疗机构实行动态管理，依据考核结果，对成绩较好的单位给予表彰，对