《2014备查清单院内感染 .docVIP

备查清单 4.20.1.1 一、资料查阅： ⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。 ⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。 ⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监控小组工作记录。 ⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。 ⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标；查阅医疗、护理质量检查考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值；查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及落实情况。 （6）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。 （7）查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记录。 （8）查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。 （9）查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。 （10）查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。 （11）查看是否有在评审周期内发生被上级卫生行政管理部门通报的重大医院感染责任事件。 二、抽查考核（提问）： 提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。 4.20.1.2 一、资料查阅 ⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。 ⑵查阅医院感染管理预防与控制SOP。 （3）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作指导的计划和相关制度。 （4）查看医院感染管理部门对临床科室督查记录，对发现问题及缺陷有无及时反馈和持续改进建议。 （5）查看医院感染管理部门和2个临床科室质量改进效果评估资料。 （6）查阅评审周期内医院感染管理部门、医院医疗纠纷处理记录或财务部门赔款信息资料或媒体的信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。 二、调查访谈：提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 三.抽查考核（提问）：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。 4.20.2.1 一、资料查阅： ⑴查看评审周期内医院感染管理部门对各级各类人员制定的培训计划、培训内容和培训材料。 ⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。 （3）查看评审周期内医院感染管理部门培训计划落实情况，培训材料是否完整并有考核管理。 （4）查培训责任部门或医院感染管理部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。 （5）查看培训效果评价资料。 （6）查看医院感染专职人员及临床医务人员参加院感质控中心岗位培训证书。 二、抽查考核： （1）抽考4名培训人员对相关知识掌握情况。 （2）抽考医院感染专职人员和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用的情况 4.20.3.1 一.资料查阅： ⑴查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。 ⑵查看医院感染管理部门目标性监测资料。 ⑶查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。 ⑷查看医院感染现患率调查资料，每年一次，调查方法应符合卫生部规范和自治区院感质控中心要求。 ⑸查阅临床科室监测记录资料，查看监测项目是否齐全。 ⑹查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。 （7）查看医院感染管理部门监测资料：有无监测记录与分析、失控原因、处理方法、影响程度分析、改进措施。 （8）查看医院感染管理部门资料:对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在问题进行督促整改。 二.实地访视： ⑴现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。 ⑵现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。 （3）现场查看信息管理部门、医院感染管理部门的医院感染管理信息化建设。 （4）医院信息系统能否对医院感染危险因素进行监测及分析。 （5）监测结果对决策提供支持作用，并取得效果。 4.20.3.2★ 一、资料查阅： ⑴查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。 ⑵查阅医院感染管理部门对ICU、血液科、新生儿科、母婴同室病房、血透中心等科室的感染风险评估和控制措施。 ⑶查阅医院感染管理部门SSI监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 ⑷查阅感染管理部门CRBSI