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王绪保辨治糖尿病周围神经病变经验介绍 　　关键词：名医经验；王绪保；糖尿病周围神经病变；中医疗法 　　中图分类号：R259.872 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）02-0092-02 　　本院王绪保老中医是甘肃省第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗工作40余年，博及医源，精研医理，临床经验颇丰，享有盛誉。糖尿病周围神经病变是糖尿病的常见慢性并发症之一，西医目前主要是针对病因和对症治疗，近期缓解症状有效，但远期效果不理想。本病属中医学“消渴”范畴。王师通过大量临床实践，总结前贤，主张紧紧抓住消渴病久入络、痰瘀阻滞这一重要病机，灵活运用活血化瘀、化痰通络之法治疗糖尿病周围神经病变这一顽疾，效果明显。笔者有幸作为王师学术经验继承人待诊左右，受益匪浅。现将其从瘀从痰论治糖尿病周围神经病变的学术思想及临床经验总结介绍如下。 　　1 阴虚燥热，瘀血为患，贯通活血化瘀 　　消渴基本病机是阴虚为本、燥热为标，病及多个脏腑。阴虚耗液，燥热伤津，从而影响气血的正常运行，血行不畅致血脉瘀滞，尤其是消渴多种并发症多与血瘀有关。有学者认为，“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水……有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布”[1]，《医林改错》认为“血受热则煎熬为块”，说明消渴发病常与血瘀有关。王师在长期临床实践中发现，消渴患者常有舌质黯红、红绛、紫黯、瘀点、瘀斑、舌下络脉迂曲，或面色灰黯、口唇偏黯、手掌之大小鱼际色红或黯，凡此种种，皆为消渴阴虚燥热，耗津灼液，兼有瘀血。消渴及其并发症不论病程长短多存在血瘀征象，且贯穿于病程始终，故治宜滋阴润燥、活血化瘀。以消渴方合二冬汤加减：生地黄、麦冬、天冬、葛根、知母、黄连、黄芩、天花粉、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝、川芎。方中生地黄、麦冬、天冬、葛根、知母、天花粉滋阴润燥、生津止渴；黄连、黄芩既清热燥湿，又反佐生地黄、二冬等药之滋腻；当归、川芎、赤芍行气活血，散无形之血瘀；鸡血藤、牛膝既活血通络，又载药走四肢肌表，直达病所。全方滋润而无留腻之嫌，活血却无伤阴助燥之弊。不论病之新久，有斯证用此方常可收到满意效果。 　　2 津液耗伤，脉络瘀滞，关键化瘀通络 　　消渴以阴性为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三者之中，虽有所偏重，但往往又相互影响。消渴之人，肾阴亏虚，虚火上燔，肺受燥热所伤；反之，肺不布津，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，这些均可使津液耗伤。《医学纲目?消瘅门》说：“肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉。”王师认为，消渴日渐，阴虚内热，津液耗伤，引起血行不畅，血脉瘀滞，四肢肌肤筋脉失于濡养，因血行滞涩不畅而并非血液凝滞不通，故无疼痛或疼痛不甚，但见肢端感觉异常，如麻木、蚁行、虫爬、发热、发凉等，往往从四肢末端上行，呈对称性“手套”或“袜套”样感觉减退。治以行气活血、化瘀通络为主。方用血府逐瘀汤加减：桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、桔梗、牛膝、柴胡、枳壳、地龙、川芎。方中桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、鸡血藤活血化瘀；柴胡、枳壳一升一降，调畅气机；桔梗、牛膝二味，一载药以上行，一引血以下行，调节升降。若气虚推动乏力者，加黄芪以益气；若气阴不足者，可合生脉散以治之。 　　3 燥热凝炼，痰阻脉络，不忘?痰通络 　　消渴病久，肾阴亏虚日渐，则虚火上燔心肺愈烈，肺受燥热所伤愈久，则耗津伤液愈盛；又肺不布津，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；而脾胃燥热偏盛，又上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴，肾阴不足，阴虚火旺，亦可上灼肺胃。《医学心悟?三消》曰：“三消之证，皆燥热结聚也。”《医门法律》云：“水精不四布，五经不并行之处，以言其患……一由胃而下流于肠……一由胃而旁流于四肢……始先不觉，日积月累，水之精华，转为混沌，遂成痰矣。”且“血积既久，化为痰水”。王师认为，糖尿病周围神经病变出现肢体疼痛者当属此类证型，其病机为阴虚燥热内炽，炼液成痰，痰阻脉络，不通则痛，故出现以四肢或其末端对称性疼痛为主诉，疼痛呈针刺痛、烧灼痛或钻凿样疼痛，其表现各种各样，多数患者常难以正确描述，有的疼痛甚为剧烈，患者难以忍受，白天或行走后可以减轻；并指出，血滞为有瘀，血凝乃夹痰，前者为后者之渐，后者则为前者之甚。所以，糖尿病周围神经病变感觉异常先于疼痛出现，而一旦出现疼痛，则日渐加剧以致难忍，盖因血脉经络不通之故。临床除上述肢体疼痛等症状外，还常表现有头身困重、乏力、脘腹胀满、纳差、痰多、苔厚腻等。王师在清热凉血化瘀的同时，还主张祛痰通络。他认为，痰浊形成后，既是病理产物，亦是致病因素，易停聚而阻遏气机，血行不畅，又生瘀血，二