风心病护理陈祥云材料.ppt

* * * * * * * * 现病史 1月前病情加重，以腹胀、浮肿、尿少、困乏无力为著，不伴呼吸困难，咯血、黑蒙、晕厥，在当地医院治疗无效故来我院，门诊以“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能不全”收住我科，自发病以来，神志清，精神差，食欲欠佳，大便正常 既往史：既往体质差，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史， 有脑栓塞病史8年 个人史：生于原籍，无外地居住史， 适龄结婚，育有一子一女，均体健 家族史： 否认家族中有类似病例，其母有冠心病史 体格检查 T：36.2℃ P：118次/分 R：24次/分 BP：100/60mmHg 发育正常，营养稍差，扶入病房，神志清楚，慢性病容，平卧位，查体合作。双眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜稍黄染，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm， 颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），心前区无隆起及凹陷，心尖搏动于左锁骨中线第6肋间外侧3cm，范围弥散，心前区与心尖部均有抬举样搏动，心尖部可触及舒张期震颤， 体格检查 心率118次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，P2＝A2,P2无亢进或分裂，心尖区可闻舒张期隆隆样及全收缩期杂音， 无心包摩擦音，双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌，无奇脉，交替脉及水冲脉，腹膨隆呈蛙状腹，无腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌，左下肢凹陷性水肿，左上肢肌力III级，左下肢肌力 IV级 辅助检查 心电图：心房颤动 心动超声：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（中重度），心房颤动 心脏三位片：左房、右室、左室增大，双肺淤血 腹部B超：淤血性肝硬化，腹水形成 左下肢超声：左下肢静脉未见异常 血培养：无菌生长 电解质：K3.96mmol/l Na 131.1mmol/l 入院诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 主动脉瓣轻度关闭不全 肺动脉高压（中重度） 心功能IV级 客观评定D 淤血性肝硬化 腹水形成 脑栓塞后遗症 诊疗措施 1.纠正心功能：地高辛0.125mg qd 、 安体舒通20mg qd 、速尿20mg qd 2.营养心肌：5%葡萄糖250ml+生脉60mlivgtt qd 、 极化液ivgtt qd 3.给予低盐、低脂饮食，准确记录24小时出入量，维持水电平衡 病史回顾 5月25日下午3时：腹腔穿刺一次，抽出淡黄色液体900毫升，为渗出液 5月29日和30日晚：发热，体温最高达38.5度，肌注“安痛定”，静点“拜复乐”后，体温降至正常 5月31日：腹泻10余次，为黄色稀水样便，应用思密达止泻，并静脉补充液体后，腹泻得到控制，大便正常 之后病人症状控制良好，腹胀、浮肿稍缓解，活动耐力稍增加，并于6月5日好转出院 存在的护理问题 1.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，腹水形成有关 2.活动无耐力：与心排血量下降致体循环淤血，病人腹胀、浮肿有关 3.体温过高：与患者抵抗力低,可能继发感染有关 4.营养失调：低于机体需要量 与病人体质较差，患病时间长，发热、腹泻致机体消耗过多有关 5.自理能力低下:与风湿病程长,关节僵硬、肢体肌力下降，心功能不全有关 6.焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关 7.知识缺乏：与患者文化程度相对较低，担心疾病进展与预后有关 8.有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重，营养不良有关 9.潜在并发症：栓塞 与心房颤动、心排血量下降有关 体液过多 护理评估：患者近1月来，腹胀、浮肿、尿少明显，与右心功能不全导致的体循环淤血，淤血性肝硬化导致腹水形成有关，护理过程中应重点观察腹胀、浮肿的消长情况，准确记录24小时出入量 护理目标：患者住院期间腹胀、浮肿减轻，尿量正常 护理措施： 护理评价：患者住院期间，每日尿量可，出入基本平衡，出院时腹胀、浮肿症状有所减轻 体液过多 1.休息和体位：多卧床休息，取半卧位或舒适卧位 2.避免腹内压骤增：避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等使腹内压骤增的因素 3.饮食护理：适当控制液体入量，限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜，服利尿剂时可适当放宽。 4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重及水肿消退情况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱 活动无耐力 1.护理评估：评估病人的心功能状态：目前病人大部分时间只能卧床休息，少时能在床边小坐，日常生活完全由他人照顾，心功能处于IV 级，所以护理的重点在于为病人制定力所能及的活动计划，逐步提高活动耐力 2.护理目标：病人能够遵循活动计划，主诉活动耐力增加 3.护理措施： 4.护理评价：病人由入院时的