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- 2016-12-26 发布于辽宁
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原因分析 患者,因胃穿孔急诊入院 停留胃管后无液体引出 护士予生理盐水冲管→专业知识不扎实 患者腹痛加剧,出现烦躁→评估不足 护士交代家属看好病人便去忙其它事→安全意识不强 30分钟后,家属报告护士病人已拔除胃管 外科管道的安全管理 案例1 患者行胸腔引流术后第一天 家属予协助翻身时脱管 家属未作任何处理报告护士 原因? 巡视不到位 健康教育不到位 案例2 外科管道的安全管理 管道护理不良事件发生的原因 人 专业知识不扎实 安全意识不强 对患者评估不足 巡视不到位 人 预防管道护理不良事件发生的对策 进行规范系统的管道知识培训 提高安全意识 弹性排班,保证巡视到位 加强对高危人群的管理(护患双方) 人 预防管道护理不良事件发生的对策 高危人群 护士:新护士 转科护士 患者:老年人、儿童、 烦躁者 对管道耐受性差者 人 A D B C E 环 机 法 物 原因 人 管道护理不良事件发生的原因 引流管的质量差 Mikuliez假说理论- 压力不合适 装置的性能不良 管道护理不良事件发生的原因 机 Mikuliez假说理论 完全引流腹腔是不可能的。 引流管放置6~24h后会被网膜和周围组织包裹,与整个腹腔隔开和隔离,引流作用大大下降 管道护理不良事件发生的原因 机 预防管
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