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第五章：医疗保险 主讲教师：张周印 什么是基本医疗保险 基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。 1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 什么是职工基本医疗保险 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 　　 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 缴费：用人单位缴费率为职工工资总额的6%（成都为7.5%）；职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 账户：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴费全部计入个人账户。用人单位缴费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。 什么是职工基本医疗保险 《成都市城镇职工基本医疗保险办法》 支付范围：1、住院医疗费用；2、特殊疾病的长期门诊医疗费；3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费；4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；6、入院前3日内的阳性特殊检查费用；7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。 起付标准：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院)160元。部分情形起付标准可进行减免。 最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。 什么是职工基本医疗保险 《成都市城镇职工基本医疗保险办法》 支付比例：扣除个人首先自付的费用后，三级医院85％，二级医院90％，一级医院92％，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95％。 在此基础上，年满50周岁的增加2％，年满60周岁的增加4％，年满70周岁的增加6％，年满80周岁的增加8％，年满90周岁的增加10％。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100％。 年满l00周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100％。 床位费：住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。 什么是新型农村合作医疗保险 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度。早期的“赤脚医生”。 2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。 什么是新型农村合作医疗保险 2009年底，参合人数8.33亿，年度筹资944.35亿，受益人次7.59亿，支出基金922.92亿。 基本原则：一是自愿参加，多方筹资；二是以收定支，保障适度。 组织管理：一般采用以县（市）为单位统筹。 筹资标准：年人均55元，原则上农民每人每年缴费不低于10元，经济条件好的地区可提高标准。乡镇集体经济组织可给予扶持。 政府补贴：政府补贴不低于40元，其中中央财政20元，地方财政20元。部分地方提高了标准。 资金管理：农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构管理，资金存入基金专用账户。 授权立法：新型农村