第十一章___椎管内麻醉及护理.ppt

诊断：脊髓受压 奎肯试验、椎管造影、CT、MR 预后：早期诊断、尽快手术减压 预防措施 ㈩ 感染 （最严重） ⒈硬膜外间隙感染：葡萄球菌 ①污染药具 ②穿刺部位感染 ③其他感染灶细菌血行播散 ⒉蛛网膜下隙感染 阻滞后4h：脑脊膜炎 难发现细菌，抗生素 五、小儿硬脊膜外阻滞 ㈠ 解剖生理特点 新生儿硬膜盲端：S3 (成人S2) 脊髓终端L3 1y L1-2 10岁内交感N较活跃,血流动力学稳定 ㈡ 适应证和禁忌证 ㈢ 穿刺与注药 ㈣ 并发症 六、骶管阻滞 穿刺部位：骶角联线中点 硬脊膜囊终点: 髂后上嵴联线 S2 主要适应症： 肛门、直肠、会阴、阴道、尿道及小儿腹部手术 注意事项： 解剖变异，丰富的静脉丛, 谨防并发症 第三节 蛛网膜下隙与 硬脊膜外联合阻滞麻醉 广泛应用于经腹盆腔手术 联合阻滞, 取长补短： 起效快、镇痛与肌松完善、便于调节麻醉平面，按需加药、术后镇痛 “针内针”技术 思考题 1．腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误 A? 阻滞交感神经节前纤维，使动、静脉扩张，回心血量减少 B? 低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关 C? 高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快 D? 麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响 E? 腰麻时胃肠蠕动增加，胆汁反流人胃，易致恶心、呕吐 2．脊神经与局部麻药接触后，最先被阻滞的是 A? 感觉神经B? 运动神经C? 副交感神经D? 交感神经E? 膈神经 3．患者，女，38岁，在腰麻下行卵巢囊肿剥除术，术后第2天下床活动时出现头痛。下列处理哪项不恰当 A? 平卧休息B? 使用镇痛药C? 积极输人10%葡萄糖D? 针刺治疗E? 必要时硬膜外腔注人生理盐水等 病例讨论 患者，男，15岁，50kg，因急性阑尾炎入院行阑尾切除手术。术前检查、检验均无特殊，行硬膜外麻醉。T12～L1间隙穿刺置管顺利，给予试验剂量4ml(麻药为1.5%利多作因 + 0.15%丁卡因 + 1∶20万肾上腺素)，病人神志清醒，测阻滞平面达T4。追加6ml，10分钟后发现患者呼吸停止、呼之不应、心跳骤停。 立即行人工胸外按压 气管内插管，机械通气 静脉注射肾上腺素1mg 30s后心脏复跳 18min后自主呼吸恢复 * ① * 4. 内脏的影响（BP） BP 60～70mmHg，肝血流减少26% 5. 肌张力的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 ㈠ 适应证与禁忌证 适应证： 腹部、盆腔、下肢等部位的手术 颈部、上肢、胸部 禁忌证： 绝对禁忌证： 严重休克、穿刺部位感染、凝血机制异常 相对禁忌证： 严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良 ㈡ 麻醉前访视和麻醉前用药 麻醉前访视 麻醉前用药：巴比妥类 / 苯二氮卓类 阿托品等 ㈢ 常用局部麻醉药 局麻药 常用浓度 （%） 起效时间 （min） 维持时间 （ h） 最大用量 （mg） 利多卡因 1～2 5～12 1.5 400 丁卡因 0.25～0.33 10～15 3～4 60 布比卡因 0.5～0.75 4～10 4～7 150 左旋布比 罗哌卡因 0.5～0.75 ㈣ 应用局麻药的注意事项 1. 局麻药中加入肾上腺素 1:20万 / 1:40万 2. 局麻药的浓度和容量 3. 局麻药的混合使用 4. 注药方法 ①试验剂量：3ml，排除脊麻 试探耐受性 ②分次注药 或 一次注入预定量 ③追加维持量：首次总量的1/2～1/3 五、硬膜外间隙穿刺术 1. 体位 2. 穿刺点 体表标志: C7 T3 T7 L4 3. 穿刺术: 直入法 侧入法 4. 硬膜外间隙的确定 阻力骤失 ：突破黄韧带 负压现象 ：悬滴法 玻管法 脑脊液（-） ㈥ 连续硬膜外阻滞置管方法 ⒈ 步骤 ① 测量 ② 置管 ③ 拔针 ④ 置管长度3～4cm ⑤ 注NS，回吸，固定 ⒉ 注意事项 ① 导管芯 ② 导管与穿刺针一并拔出 ③ 插管时异感、弹跳 ④ 导管全血 ⑤ 预防药液回流 ㈦ 硬膜外阻滞平面与范围的调节 穿刺部位 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位：少 病人情况： 婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素 ㈧ 硬膜外