以心外表现为首发症状的30例暴发性心肌炎患儿的救治与护理.docVIP

以心外表现为首发症状的30例暴发性心肌炎患儿的救治与护理 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.026 　　基金项目：浙江省计生委资助项目[2011（50）] 　　作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属儿童医院 　　急诊科 　　通信作者：黄玉芬，Email：huang-yu-fen@163.com 暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是儿科的急危重症之一。暴发性心肌炎患儿早期症状多不典型，往往以心外表现为首发[1]，病情进展迅速，常突然出现心源性休克、急性心功能衰竭和严重的心律失常，甚至心源性猝死，病死率高[2-4]。2008年1月至2011年8月浙江大学医学院附属儿童医院急诊科共收治30例急性重症病毒性心肌炎患儿，经过积极抢救及精心护理，取得了较好效果，现将救治与护理体会报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　本组30例，男23例，女7例，年龄29 d至14岁，其中1岁11例，1～3岁7例，≥3岁18例。发病就诊时间2 h至6 d。 　　1.2心电图资料 　　本组30例患儿均行心电图检查，结果如下：房室传导阻滞11例，室上性心动过速1例，频发室性早搏伴室性融合波3例，窦性心动过速3例，窦性心动过缓1例，ST-T段改变10例、合并室性心动过速3例，Q-T延长1例。 　　1.3结果 　　本组患儿确定诊断后予大剂量维生素C清除氧自由基及FDP营养心肌，应用肾上腺皮质激素、大剂量丙种球蛋白及其他抗休克、抗心衰、抗心律失常、抗病毒药物等对症支持治疗。其中1例接受临时心脏起搏器植入；8例行气管插管机械通气；1例行体外膜式人工肺氧合技术（ECMO）支持。30例患儿中，2例入院24 h内死亡，其中1例死于室颤，1例死于急性呼吸窘迫综合征（胸片排除心源性肺水肿）；2例肺出血入院48 h内死亡。其他好转或痊愈出院，出院后门诊随访。 　　2讨论 　　2.1密切观察 　　患儿的早期临床症状，完善各项检查，为早期诊断提供契机。表130例患儿的早期临床症状 　　表1可见，本组86.7%的患儿早期有上呼吸道感染症状，40%有消化道症状，13.3%无明显前驱症状，提示暴发性心肌炎患儿早期症状不典型，临床容易忽视。此发现与Saji等[1]的调查结果相似。本组4例死亡患儿中2例在入院24 h内死亡，说明此症患儿病情变化快，进展迅速。心电图检查在以心外表现为首发症状的暴发性心肌炎患儿中意义重大，笔者发现本组30例患儿心电图异常达83.3%，因此护理时应严密观察患儿一般情况、精神状态、面色及呼吸、消化系统体征，当患儿出现无法解释的面色苍灰、循环不良时，即使患儿无心肌炎症状，均应提醒医生尽早行心电图检查，为早期诊断提供契机。 　　2.2合理休息，减轻心脏负担，促进心肌恢复 　　卧床休息不仅有利于疾病的恢复，可减轻心脏负荷保证足够的回心血量，也是病毒性心肌炎急性期重要的治疗措施[1]。笔者予以心电图示心肌损害严重者住院，早期绝对卧床休息，尽量保持安静，大小便均在床上进行；护理操作集中进行，避免过多不良刺激。本组中11例患儿出现烦躁不安，予10%水合氯醛1～2 ml/kg镇静予保持安静。医务人员发现待心力衰竭、心律失常得到良好控制及心脏功能恢复正常后，可以循序渐进逐渐增加活动量。患儿在增加活动量后若出现疲劳、气急或呼吸困难、心率增快，则应立即减少其活动量并控制活动时间。恢复期休息不少于3～6个月[5]。对暴发性心肌炎患儿进行休息管理可以最大限度减轻心脏负担，有利于心肌恢复。 　　2.3临时心脏起搏器植入护理 　　安装临时心脏起搏器是帮助暴发性心肌炎危重患儿渡过最危险期的有效措施之一[1，3，7]。本组1例患儿因出现Ⅲ度房室传导阻滞伴阿斯综合征反复发作，予以安装临时心脏起搏器，安装后第2天自主心律恢复，心率稳定，于第4天拔除临时起搏器。由于临时心脏起搏器属于侵入性操作，有一定风险，且价格昂贵[8]，因此植入前需做好沟通解释，告知安装临时心脏起搏器的必要性及风险性，取得家长的同意和配合。植入时加强对心率、心律的监测，保持患儿安静状态，发现异常及时告知医生。植入后行24 h心电监护，密切观察自主心律与起博心律情况，询问患儿有无胸闷、心悸等不适表现。该患儿在临时心脏起搏器安装期间配合治疗，无电极移位和导线脱落情况。 　　2.4ECMO应用的护理 　　体外膜式人工肺氧合（Extracorpereal membrane oxygenation，ECMO）在重症暴发性心肌炎的救治中可提供有效的呼吸循环支持[1，9]，但由于ECMO技术要求高，价格昂贵[4]，术前应充分做好与家长的沟通，征得其理解和同意。本组1例患儿反复出现晕厥、抽搐，心电图示“室性心动过速”，遵