退休职工医疗保险细则.docVIP

退休职工医疗保险 医疗保险费的缴纳 个人账户资金的构成 门诊就医 住院就医 学校为退休人员缴纳的医疗保险费： 补充医疗保险费 ——月均工资总额的4% 个人账户资金：1. 基本医疗保险费——按年龄规定的标准 2. 补充医疗保险费——按年龄规定的标准 （一）选择定点医院 （1）选择范围：第一次就医的医院默认为定点医院！ 定点医院选择范围：省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院； 1所中医院； 山东建筑大学校医院。 注：专科疾病可到定点专科医院门诊自行选择就医！ （2）选择流程：定点医院的选择在第一个医疗年度不需要个人申请，通过医疗保险系统自动实现。需要调整的在下一个医疗年度中申请调整！ （二）参保人员门诊医疗保险费用结算办法： 为便于理解，将参保人员门诊就医发生的符合省直医疗保险规定的医疗费用简称为“门诊费”。 下面以一个医疗年度内符合省直医疗保险规定，退休人员在三级医疗机构为例，分段说明“医疗费用分担情况”： 医疗费用分担情况示意表 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 个人负担金额 个人负担金额= 该段门诊费×20%×20% 个人负担金额= 该段门诊费×50%×20% 个人负担金额= 该段门诊费×20% 100% 4﹪ 10% 20% 0—1500 1500—7125 7125—11125 （1）门诊费处于“第Ⅰ费用段”（即1500元）内时：全部由个人负担，医院给予额度累计记录。第Ⅰ费用段个人最高负担金额=1500元！ （2）当累计门诊费进入“第Ⅱ费用段”（即1500—7125元）内时：这个阶段个人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额=该段门诊费×20%×20% 其中 ①20%——在三级医疗机构发生的医疗费用退休人员负担部分，详见《就医指南》P5页中第（1）条； ②20%——在第Ⅱ阶段个人负担部分，由补充医疗保险资金在给于80%的补助（则个人负担20%）；对于享受普通保健待遇的人员给于85%的补助（则个人负担15%）。详见《就医指南》P5页中第（3）条； 第Ⅱ费用段个人负担最高金额=6000×20%×20%=240元 （3）当累计门诊费进入“第Ⅲ费用段”（即7125—11125元）内时，该费用段已超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，这个阶段个人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额=该段门诊费×50%×20% 其中 ①50%——超过7125元以上部分，大额医疗费补助资金给予50%补助，最高给予2000元。详见《就医指南》P5页中第（2）条； ②20%——与第（2）项中的20%相同； 第Ⅲ费用段个人负担最高金额=4000×50%×20%=400元 （4）当累计门诊费进入“第Ⅳ费用段”（即11125元以上）时，该费用段已超过大额医疗费用最高补助（2000元），这个阶段个人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额=该段门诊费×20% 其中 20%——与第（2）项中的20%相同； 退休人员一个医疗年度内，个人最高负担总金额（元）为： 1500+240+400+第Ⅳ费用段个人负担金额 （三）住院就医 按照《就医指南》P7页中7（1）之规定，起付标准：一个医疗年度内，首次住院，三级医疗机构为1000元，二级医疗机构为400元；第二次住院起付标准减半；第三次住院不在设定起付标准。最高支付限额20万元！ 下面以一个医疗年度内符合省直医疗保险规定，退休人员在三级医疗机构住院就医为例，分段说明“医疗费用分担情况”： 首次住院个人负担金额示意表 Ⅰ（最高限额以下） Ⅱ（最高限额以上） 个人负担金额（元）= 1000+（该段住院费-1000）×10%×10% 个人负担金额（元）= 该段门诊费×5%×10% 最高限额=20÷90%=22.2222万元 （1）当累计住院费在“第Ⅰ费用段”（20÷90%=22.2222万元）内时，个人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额（元）=1000+（该段住院费-1000）×10%×10% 其中：①1000元——首次住院个人负担金额； ②10%——起付标准以上至基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用，三级医疗机构退休人员负担10%；详见《就医指南》P8页第（1）条。 ③10%——一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用住院起付标准以上的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予90%的补助（则个人支付10%）；详见《就医指南》P8页第（3）条。 该费用段个人最高负担金额（元） =1000+（22.2222-1000）×10%×10%=3212.22元 （2）当累计住院费在“第Ⅱ费用段”（20÷90%=22.2222万元）以上时，个人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额（元）=该段住院费×5%×10% 其中： ①5%