208例肝炎肝硬化并自发性细菌性腹膜炎回顾分析.docVIP

208例肝炎肝硬化并自发性细菌性腹膜炎回顾分析 　　【摘要】 目的 探讨自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis， SBP）的临床特征， 及时诊断、治疗和预防。方法 对208例肝炎肝硬化合并SBP患者的临床资料进行回顾性分析。结果 SBP临床表现不典型且变化多样， 诊断依据主要是腹水细胞计数和腹水细菌培养， 但腹水细菌培养率极低。结论 及时观察临床表现， 进行必要的腹水检查， 早期诊断有助于SBP的治疗和预防。 　　【关键词】 肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；治疗；预防 　　肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段， 顽固性腹水是肝硬化患者的常见症状， 有腹水者常并发自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis， SBP）， SBP是指在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染， 是失代偿期肝硬化患者常见的一种严重的并发症， 其发病率颇高[1]。笔者通过对本院208例肝硬化并发SBP患者的临床特征进行回顾性分析， 探讨SBP的临床诊断、治疗和预防。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2006年1月至2012年11月于本院住院的208例肝炎肝硬化并发SBP患者， 其中男156例、女52例， 年龄27～79岁， 平均年龄52.7岁；乙型肝炎肝硬化患者178例， 丙型肝炎肝硬化患者16例， 酒精性肝硬化患者4例， 原发性胆汁性肝硬化患者6例， 酒精性合并乙肝肝硬化患者2例， 酒精性合并丙肝肝硬化患者1例， 脂肪性肝硬化1例。Child-Pugh分级：B级患者36例、C级患者172例。合并上消化道出血患者35例， 肝性脑病患者20例， 肝肾综合征患者5例。 　　1. 2 临床诊断标准 ①全部肝硬化病例按照2000年9月（西安）全国会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]标准进行临床诊断。②SBP诊断标准依据综合文献报道[2-5]。 　　1. 3 确诊病例条件 ①同程度的发热、腹痛、腹胀； ②查体腹部张力增高， 轻重不等的压痛、反跳痛； ③腹水迅速增多， 利尿效果不好； ④腹水中白细胞0.5×109/L或多型核白细胞（ploymorphonuclear leukocyte， PMN）计数≥0.25×109/L， 血常规白细胞总数或中性粒细胞总数升高； ⑤腹水细菌培养阳性。 其中， 疑诊病例诊断标准为以上1～4中符合两项或以上， 但腹水培养未发现致病菌者。以上均排除继发性腹膜炎。 　　1. 4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析， 计量资料比较采用t检验， 计数资料比较采用χ2检验， 以P0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2. 1 临床特征 发热患者142例（68.27%）， 不同程度的腹胀患者199例（95.67%）， 腹痛患者124例（59.62%）， 腹泻患者64例（30.77%）， 肌紧张患者66例（31.73%）， 腹部压痛或反跳痛患者135例（64.90%）。血常规：白细胞计数≥10×109/L者72例（34.62%）， 中性粒细胞比率≥0.7者182例（87.50%）。腹水检查：PMN计数0.25×109/L者198例（95.19%）， 李瓦特试验阳性患者163例（78.37%）。细菌培养阳性者仅23例（11.06%）。培养可见大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌。 　　2. 2 治疗与转归 在内科综合治疗的基础上， 首选第三代头孢类菌素药物， 其次为喹诺酮类进行抗感染治疗， 重症患者选用碳青霉烯类抗生素， 多用美罗培南， 肾毒性较泰能小， 疗程为7～14d， 同时根据患者感染程度和腹水情况， 间断腹腔注射或腹腔灌洗。治愈好转188例， 死亡20例（9.62%）。Child-Pugh分级B级全部治愈， C级好转152例， 死亡直接原因为上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征和感染性休克。 　　3 讨论 　　SBP是失代偿期肝硬化患者常见的并发症， 可占肝硬化的3%-10%[6]， 国外曾有报道高达25%[7]。SBP发生发展与门脉高压时肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障功能减弱、肠道细菌移位以及机体免疫功能低下等多种因素有关[8]。肝硬化患者反复发病， 机体免疫防御功能低下， 肠道细菌异常繁殖， 门脉高压肠黏膜充血糜烂致屏障破坏， 肝内结构失常致网状内皮系统吞噬功能丧失， 门体侧支循环开放， 且常伴有腹水， 而腹水又是细菌良好的培养基， 细菌通过血液、淋巴循环（血行性）， 肠壁渗出（透壁性）或直接侵入， 女性也可经生殖系统， 移位定殖在腹腔， 造成腹膜炎症 [9]。 　　肝炎肝硬化并发SBP患者大多临床症状不典型， 且变化多样， 仅有小部分