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门诊病历规范 篇一：门诊病历书写规范 门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： 经上(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:门诊病历规范)次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 医师签名。 4、对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括： 前已明确的主要诊断。 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等） 简述及重要实验室检查结果记录。 处方记录及医师签名。 五、诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 六、就诊间隔时间过久，或不同病种的病员的病史应按初诊要求书写清楚。 七、 需请其他科室会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。 而会诊科室医师接受会诊也相应写清病史、检查、诊断和处理意见并签名（盖章）。 八、 门诊病员需住院治疗时，由门诊医师签写住院证，并在病史上写明初步 诊断。 九、 病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整简练、规范。 十、 门诊采取的电子处方，将要达到处方标准化要求，药剂科要求专人维护 药物数据库，医师使用电脑处方时每一要求均按步骤操作，不得遗漏，并要做到卡、方一致和三合理。 篇二：门诊病历书写规范 门诊病历书写规范 手术2009-11-19 19:36阅读1132评论0 字号： 大 中 小 当大夫的好好看看吧 ， 早晚得用上: ( 1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填 写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应