学习情境5：诊断方法与病历书写课件.pptVIP

项目目标 知识要求 诊断方法 掌握临床诊断步骤与思维方式 熟悉诊断内容、书写格式与要求 了解诊断思维中应注意的问题 病历书写 掌握病历书写的内容与格式 熟悉病历书写的基本要求 了解病历的重要意义 技能要求： 具有综合分析病史资料，得出初步诊断的能力 具有书写正确诊断内容和格式的能力 具有进行规范的病历书写的能力 项目目标 素质要求 具有临床逻辑思维能力 具有认真严谨的工作态度 具有沟通能力 具有团结协作的意识 具有整体观念 工作过程 项目导入 第一章 病历书写 一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。 二、病案书写的要求和注意事项 1、内容要真实，客观真实反映病情；记录要及时，住院在入院后24小时内完成。 2、格式要规范，项目要完整 3、用词规范，准确恰当。简明扼要，重点突出，文字简洁，标点符号正确 4、字迹工整，清晰可辨 5、审阅严格，修改规范，划双横线 6、注重法律意识，尊重患者权益 三、病案书写的内容及格式 1.门诊病历： 初诊病历：封面项目、就诊医院及科别、就诊日期、主要病史、休检、辅助检查、初步诊断、处理意见、签名。 复诊病历 急诊病历 门诊病历的内容与格式 2.住院病历 1.住院病历的内容与格式 2.医疗文件： 入院记录、再入院记录