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韩国医疗保险制度的改革及对我国的启示 　　[摘要] 韩国医疗保险制度在实现基本医疗全民覆盖和有效控制医疗成本方面取得了重大进展，但人口迅速老龄化和国家医保覆盖面扩大所带来的医疗费用过快上涨、提供服务的公平性等问题仍使韩国面临前所未有的挑战。为解决上述问题，韩国政府采取了支付制度改革、降低药品支出、促进健康老龄化等一系列改革措施。本文总结了韩国医疗保险制度的基本特点，其经验对我国医疗保险制度改革具有宝贵的借鉴意义。 　　[关键词] 韩国；医疗保险制度；特点 　　[中图分类号] F840.684 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0165-04 　　韩国医疗保险制度始建于1977年，到1989年建立了比较完善的医疗保险制度，为实现基本医疗全民覆盖提供了制度保证。分析韩国医疗保险制度的基本特点，总结其经验对于未来我国医疗保险制度的健康发展具有重要意义。 　　1 韩国医疗保险制度概况 　　1.1 从医保筹资结构看，个人融资发挥重要作用 　　在韩国，国家健康保险作为一个非营利机构，为民众支付医保范围内的医疗服务，而医疗服务的收费标准则由国家予以管制。即国家健康保险按照由政府卫生行政主管部门和医师协会确定统一的收费目录，在有偿服务的基础上对医疗服务提供者予以补偿。 　　韩国健康保险金主要由两部分组成：公共部门的融资和患者个人支付的费用，且两者之间的比例大致相等（表1），其中，公共部门的融资主要来自政府补贴、保险公司补偿（雇主、私人交纳的社会保险金）。 　　1.1.1 公共部门融资 在公共部门的融资中，社会保险金约占38.6%，主要来自于公司、雇员及个体经营者的强制性保险。其中，入保的雇员和公司人数占国家人口总数的62.5%；入保的个体经营者及其家属人数占国家人口总数的34.2%，其保费依据他们的性别、年龄、收入、财产状况等计算得出。随着健康保险范围的扩大，这部分费用在不断增加。政府补贴占公共部门融资的比例较小，约占16.9%。自20世纪80年代以来，政府补贴逐年增加，主要针对如下项目予以补贴：①已被纳入“国民医疗保险计划”的城乡个体经营者接近一半的医疗费用；②已被纳入“医疗补助计划”的约占国家人口3.3%的低收入家庭的全部医疗费用；③用于公共医疗活动、医疗管理、教育和科研、医疗机构的建设和购置设备等，如卫生中心的开办与运行费用，或在无人愿意开办医院的县，投资改扩建具有医院水平的保健中心，提供现代化医学设备；④承担政府公务员、机关职员、私立学校教师、城市居民、农民和自由职业者的部分保险费用等[1]。 　　1.1.2 个人支付 个人支付资金主要采取个人全额支付和联合支付两种形式。①个人全额支付主要是对未承保的医疗项目（如B超）进行支付。2008年，个人全额支付数约占个人自付费用的21%。在韩国，虽然大部分的普通门诊和住院服务纳入了医保范围，但一些费用昂贵的新技术服务、特殊服务则被排除在外。因而保险范围内个人支付加上保险范围之外的个人全额自付，仍占卫生总费用的主要部分，这是韩国全民强制性健康保险体制的一个最重要的特征[2]。在此背景下，韩国医疗机构倾向于引入一些未包含在国家医保范围内、不受价格调控的医疗服务项目，因为这些服务可以在竞争的环境下根据市场价格予以提供。②联合支付占个人支付总额的13.7%。韩国医疗保险制度对承保的医疗服务实行医疗保险公司支付与个人负担相结合的分担形式。在韩国，除公共医疗和预防性医疗服务外，其他医疗保健服务均不免费，而是实行患者个人支付与医疗保险支付相结合的共付原则，医疗费用的负担表现为共付率的多样化。分担形式主要有：在城市，高层次的综合性医院个人自付率为60%，一般诊疗机构门诊个人需自付40%～50%，诊所和卫生中心为30%；在农村，个人自付率降至一般医院的35%～45%。联合支付对住院费用和门诊费用设定不同的支付比例，平均来说，住院费用个人自付比例为20%，门诊费用个人自付比例在30%～60%之间，是采取联合支付制度的20个经合组织国家中比例最高的。个人商业保险占个人自付费用的4.4%，其中，汽车意外险约占一半。公司无偿支付占个人自付费用总额的4.6%。从上述韩国健康保险金的融资结构可以看出，个人融资在整个融资结构中发挥重要的作用。虽然公共部门的融资结构中政府补贴和社会保险金的份额逐年上升，但在经合组织成员国中仍位列倒数第3位。 　　1.2 从医疗服务结构看，私营医疗服务机构占主流 　　公立与私营医疗机构相结合，是韩国医疗卫生服务体系的一个重要特征。在韩国，96%的医院、诊所都是私立的，承担了国家大部分的医疗保健服务。由于私营医疗机构以利益最大化为目标，故90%以上的医生就职于私营医院或诊所。私营医院不仅能够提供公立医院所具备的医疗服务，而且