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居民死亡医学证明书 第一联：填写单位存根 居　民　死　亡医学证明书存根 编号NO0542101 死者 姓名 性 别 民族 实足年龄 身份证编号 常住户口地址 死亡 原因 死亡日期  年 月 日 家属姓名 及联系处 联系电话 医生签字 填报日期 年 月 日 备注 第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门 居民死亡医学证明书 编号 NO054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发 死者姓名 性别 民族 主要职业及工种 常住户籍地址 ――省――市――区（县）――行政街（镇）――路――街巷里――号 身份证号码 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 9不详 文化程度 1文盲或半文盲 2小学 3中学　 4大学及以上 9不详 生前工作单位或住址 出生日期年 月　日 实足年龄 死亡地点 1医院 2家中或赴医院途中 3外地或其他 4家庭病房 5敬老院、护老院 9、不详 死亡日期　年 月 日 病房 急诊室 可联系的家属姓名 详细住址或工作单位： 联　系　电　话：