妊娠合并心脏病教案（王冬梅）.doc

妊娠合并心脏病 主讲教师：王冬梅 新疆医科大学第一附属医院妇产科 妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病是在我国孕产妇死因顺位的第二位，是非产科死亡原因的第一位。 国内报道妊娠合并心脏病总的发病率大约为 １.０９％，国外报道由４０年代的2.5-3.5％下降到７０年代的0.5-２％。风心病与先心病的比例由原来的２0∶１ 变为３-４∶１。 妊娠对心血管系统的影响 1、妊娠期 随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，胎盘循环建立，母体代谢率增高，内分泌系统也发生了许多变化，因此导致母体对氧及循环血液的增加，在血容量、血液动力学等方面将发生一系列的变化。 1）总血容量增加：32-34周达高峰 2）心排出量增加：每分钟心搏出量增加，至妊娠32周达最高峰， 3）妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位。 4）心脏排出量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大。心脏听诊可发现轻度的收缩期杂音。 2、分娩期 分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有250-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10%，致左心室负荷进一步加重。 第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，故心脏负担此时最重。 第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。 3、产褥期 产后1-2天内，子宫收缩和组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。 由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意。 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 风湿性心脏病（简称风心病）一向是妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来发病率逐渐下降，而先天性心脏病（简称先心病）的发病率则增高。 近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐减少。同时随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科的手术进展，先心病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增高。 此外，妊娠高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心率失常、贫血性心脏病等在妊娠合并心脏病中也各占有一定的比例。 1、先天性心脏病 （1) 左向右分流型先天性心脏病： 1）房间隔缺损 占20%。对妊娠的影响决定于缺损的大小。缺损面积 1 cm 者多无症状，缺损面积较大时可引起右向左分流，出现发绀，及有可能发生心力衰竭。 2）室间隔缺损：对于小型缺损，妊娠期发生心力衰竭则少见。若缺损大，常伴有肺动脉高压，妊娠期能发展为右向左分流，出现发绀、心力衰竭。 3）动脉导管未闭：若较大分流的动脉导管未闭，由于大量的动脉血流向肺动脉，肺动脉高压使血流逆转而出现发绀并诱发心力衰竭。 （2）右向左分流性心脏病 临床上常见的有法洛四联症及艾森曼格氏征。此类患者常有红细胞增多症，对妊娠期血容量增加和血液动力学改变的耐受力急差，妊娠时母体和胎儿的死亡率可高达30%-50%。 发绀严重，自然流产率可达到80%。 （3）无分流型先天性心脏病 1）动脉口狭窄：单纯性狭窄者一般预后良好。重度狭窄者严重时可发生右心衰竭。 2）主动脉狭窄：较少见，此病常伴有其它心血管畸形，预后差。 3）马方 （Mafan）综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致的动脉中层囊性蜕变，常累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，呈瘤样膨出，又称夹层动脉瘤。患者妊娠时死亡率是4-50%，死亡原因是动脉血管瘤壁破裂。 2、风湿性心脏病 （1）二尖瓣狭窄：占风心病的2/3-3/4。二尖瓣存在着血流从左房流入左室时受阻，因此可发生肺淤血和肺水肿。二尖瓣狭窄越严重，血液动力学改变越明显，肺水肿和心衰的发生率越高。 （2）二尖瓣关闭不全：由于妊娠时外周阻力减低，使二尖瓣反流程度减低，所以一般情况下，孕妇可以耐受妊娠。 （3）主动脉瓣关闭不全和狭窄：妊娠期外周阻力减低可是主动脉瓣关闭不全者反流减轻，一般可以耐受妊娠。主动脉狭窄者可影响血液动力学的改变。 3、妊娠高血压疾病性心脏病 妊娠高血压孕妇，既往无心脏病史、心脏病症状、及体征，而突然发生以左心衰竭为