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北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表 定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 申报区（县）： 申报时间段： 至 申报批号： 单位：元(保留两位小数) 序号 1 2 本页合计 本次合计 说明： 1.交易笔数：申报时段内入库成功数据 2.(4)=(5)+(6)+(7)+(8)+(9) (2)=(4)+(10) 联系电话 经手人 年 月 日 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页 北京市医疗保险事务管理中心监制 上传批号 （1） 总费用 （2） 交易 笔数 （3） 申报支付金额 小计 （4） 大额互助资金（门诊）支付 （5） 公费医疗单位补充保险支付 （6） 退休人员补充医疗保险支付 （7） 残疾军人医疗补助支付 （8） 个人帐户支付 （9） 个人现金支付 （10） Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 北京市医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表 医疗机构编码： 医疗机构名称： 审核区县： 单位：元（列至角、分） 序号 申报批号 申报日期 交易笔数 申报总金额 支付医疗费用 支付金额小计 门诊大额支付 公费医疗单位补充保险支付 补充保险支付 军残补助支付 个人账户支付金额 拒付(追回)金额小计 医保支付日期： Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 北京市医疗保险门诊费用拒付（追回）明细表 医疗机构编码： 医疗机构名称： 审核区县： 单位：元（列至角、分） 序号 申报批号 姓名 交易流水号 费用总金额 项目名称 单价 数量 拒付(追回)金额 拒付(追回)原因 医保支付日期： Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 北京市医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表 （住院类：住院、门特、家庭病床、急诊留观） 定点医疗机构名称 定点医疗机构编码 申报区(县) 单位:元(保留两位小数) 序号 1 2 3 本页合计 本次合计 注:“费用差”指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。 (6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 联系电话 经手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定点医疗机构收费签章： 第 页 ,共 页 北京市医疗保险事务管理中心监制 患者姓名 (1) 医疗参保人员类别 (2) 公民身份号码 (3) 社保卡/手册编号 (4) 总费用 （5） 申报支付金额 小计 (6) 统筹基金支付 (7) 大额互助资金(住院)支付 (8) 公费医疗单位补充保险支付 (9) 退休人员补充医疗保险支付 (10) 残疾军人医疗补助支付 (11) 个人帐户支付 (12) 个人现金支付 （13） 费用差 (14) 特留家 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose