压疮诊疗与护理规范2013.9.18简析.doc

压疮诊疗与护理规范 一、压疮的定义 压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处三、压疮预防 压疮评估 1评估流程及评估频次 患者新入院或转入时进行评估，诺顿评分13—14分有压疮危险，每周评估一次；评分9-12分提示有高度危险，每周评估两次；评分≤8分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估，并根据评估采取适当的预防措施。评估后及时登入高危压疮上报系统登记。 2一旦发生压疮（包括院外），按照压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写《潍坊市人民医院皮肤压伤登记上报表》（一式两份），并于24h内上报护理部或压疮小组，护理部或压疮小组接到报告后及时到到病区督导。出院后上报表一份护理部分析、保存，一份科室自行保存。 二）压疮预防措施 1根据病情使用《潍坊市人民医院高危压疮患者危险因素量化评估表（诺顿评分）》评估患者。 2鼓励病人尽量进行床上主动活动，协助病人翻身时不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力与摩擦力。 3对活动能力受限或长期卧床的病人，可使用气垫床或采取局部减压措施，将枕头、楔形枕、靠垫等放置在骨突处以分散压力。 4为减少剪切力与摩擦力，病情允许的情况下，床头抬高不要过高（不超过30度），避免让病人长时间倾斜坐位。 5保持皮肤清洁无汗液，定时清洁皮肤；衣服和床单位清洁干燥、无皱褶、无异物。 6大小便失禁者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应缩短翻身时间。 7注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。增加热量的摄入，补充多种维生素。对于饮食障碍的患者应考虑根据不同病情选择采取鼻饲管、肠内营养管、静脉营养管进行营养合理补给，纠正贫血、低蛋白血症，尽快恢复内环境的平衡。 8高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。 9病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。 10每班严密观察严格交接患者皮肤情况。 （三）预防压疮指导要点 1告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施。 2指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，保持皮肤清洁干燥。 3指导患者功能锻炼。 （四）预防压疮注意事项 1不提倡患者使用热水袋，感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 四、压疮的临床表现 1可疑的深部组织损伤：（1）皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 （2）与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） （1）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 （2）厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 （3）足跟部是常见的部位。 （4）这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 2压疮I期：（1）在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 （2）深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： （1）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 （2）此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 （3）可表明“处于危险状态”。 3压疮Ⅱ期：（1）真皮部分缺失 （2）表现为一个浅的开放性溃疡 （3）伴有粉红色的伤口床（创面） （4）无腐肉 （5）也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： （1）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 （2）无腐肉或瘀伤（bruising) （3）此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 （4）瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 4压疮Ⅲ期：（1）全层皮肤组织缺失 （2）可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 （3）有腐肉存在 （4）但组织缺失的深度不明确 （5）可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： （1）此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 （2）鼻梁、耳廓、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 （3）相