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临床实验室差错 黄石人福医院检验科 2016-1-21 临床实验室差错 1.医疗中的差错 2.检验医学中的差错 3.保证患者安全的分析前差错讨论 1.医疗中的差错（1） 历史 1991年，哈佛医学实践研究报道，纽约州30000例住院患者，4%存在抱怨。所有医疗损害中，2/3的医源性伤害是由医疗差错导致，而且，这些差错是可以预防的 2000年，美国医学研究院指出，全美每年多达98000人死于医疗差错。 医疗资源存在过度使用以及使用不足两方面的问题。 1.医疗中的差错（2） 如何达到安全的医疗服务 新的思路： 1.患者参与。患者有权力知道所有相关的治疗。 详细的解释和真诚的态度是处理医疗差错的唯一方法。 2.监督参与。对医疗活动持续验证的过程，不仅可以确保临床医生巩固医疗知识和技能，而且可以帮助他们辨识薄弱环节，纠正不足，使患者远离危险。 3.“哨兵”事件报告。可以避免的严重不良事件“哨兵”事件有报告制度 1.医疗中的差错（3） 对医疗差错认识的转变 国际差错专家James Reason认为，安全与联系有关，与团队合作有关，不幸的是，现在的教育认识依然强调的是个人的能力。 通过重新设计系统，完善程序可以预防差错和伤害的发生，甚至不可能发生。 临床一线的医护，通常是差错的发生环节。“洗碗的总是容易摔