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安全管理用表 ( ) 监理HSE部 中亚化工项目 HSE表目录 HSE表0 自营项目HSE教育卡 HSE表1 施工前HSE准备工作检查确认表 HSE表2 HSE基础管理检查表 HSE表3 危险动土作业申请批表 HSE表4 危险动土作业过程安全检查记录表 HSE表5 施工现场作业HSE检查表 HSE表6 项目脚手架检查验收记录表 HSE表7 施工用电、用水HSE检查表 HSE表8 高处作业许可证 HSE表9 临时用电作业许可证 HSE表10 破土作业许可证 HSE表11 爆破作业许可证 HSE表12 用火作业许可证 HSE表13 进容器作业许可证 HSE表14 HSE月度考核表 HSE表15 HSE工作年度考核表 HSE表16 罚款通知单 HSE表17 隐患整改通知单 HSE表18 隐患整改回复旦 HSE表19 射线作业许可证 中亚化工项目 施工前HSE准备工作检查确认表 编号：HSE表1 工程名称 施工内容 承 包 商 检查时间 序 号 检 查 内 容 检查结果 检查人 备注 1 HSE教育培训记录 2 “安全承诺”签订记录 3 安全协议书 4 风险分析和防范措施 5 安全防护措施的准备和落实 6 作业用机具、设备的性能和符合性 7 个人防护用品的配备和符合性 8 特殊岗位职员身体健康检查记录 9 现场救护、应急设施和人员 10 特殊作业人员的资质证件 11 作业许可证的办理 12 作业环境 13 作业过程中HSE监督人员落实情况 检查结论：□ 检查合格，同意施工； □ 检查不合格，整改后重新检查； □ 同意施工，但以下问题须尽快完善； 问题叙述： 监理HSE工程师 业主HSE 注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。 2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理HSE部门保存。3、用碳素笔填请写；保存期为一年。 4、所有爆破作业必须办理此作业证。 中亚化工项目 HSE管理工作检查表 工 程 名 称 施工分包商 检 查 日 期 检 查 人 序号 检查项目 检 查 内 容 检 查 情 况 1 组织机构 健全HSE管理组织机构 共查 项 不合格 项 组织机构正常运行 共查 项 不合格 项 分工和职权明确 共查 项 不合格 项 管理力量满足运行要求 共查 项 不合格 项 2 措 施 制 度 规 定 安全施工措施 共查 项 不合格 项 环境保护措施 共查 项 不合格 项 文明施工措施 共查 项 不合格 项 施工机具管理制度 共查 项 不合格 项 职业健康管理规定 共查 项 不合格 项 施工用电、用水管理规定 共查 项 不合格 项 3 记 录 事故（未遂）处理记录 共查 项 不合格 项 职业健康体查记录 共查 项 不合格 项 施工机具定期检定记录 共查 项 不合格 项 施工机具进场确认记录 共查 项 不合格 项 施工机具检查、维护和修理记录 共查 项 不合格 项 HSE培训、教育记录 共查 项 不合格 项 HSE检查记录 共查 项 不合格 项 HSE整改记录 共查 项 不合格 项 HSE考核记录 共查 项 不合格 项 HSE奖惩记录 共查 项 不合格 项 施工用电检查、维修、接地阻值记录 共查 项 不合格 项 施工用水检查、维修记录 共查 项 不合格 项 合 计 共查 项 不合格 项 注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。 2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理保存。 3、用碳素笔填请写；保存期为一年。 4、所有爆破作业必须办理此作业证。 危险动土作业过程安全检查表 （挖深1.5米含1.5米以下为危险动士） 项目名称 检查人 承 包 商 检查日期 动土部位 开挖长度或面积 动土作业开始时间 检 查 内 容 检 查 结 果 动土作业时的天气情况 晴 阴 雨