《2016护士执业资格考试内科护理学第四章消化系统疾病病人护理12.pptVIP

病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃,P110次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg. 初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。 概 述 ★ （1）上消化道疾病 （2）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或 门静脉高压性胃病 （3）上消化道邻近器官或组织的疾病 （4）全身性疾病 常见四大疾病： 消化性溃疡（最常见） 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张 胃癌 1.呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 3.发热：多数病人在24 小时内出现低热 4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。 5.贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。 （一）检查 1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性 出血3～4h后血常规有改变 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断 2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法 出血后24～48h内进行紧急内镜检查 3.X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。 4.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。 （二）诊断依据 1.上消化道大出血表现 2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.粪便隐血试验强阳性 （一）积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液 1.非食管胃底静脉曲张破裂出血?的止血措施 （1）胃内降温：l0～140C水反复灌洗胃腔 （2）口服止血剂：去甲肾上腺素 、凝血酶 （3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血 （4）内镜直视下止血 2.食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 （1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素 （2）三腔二囊管压迫止血： 操作及注意事项见有关护理措施 （3）内镜直视下止血 （一）护理诊断 1.体液不足 与上消化道大量出血有关。 2.活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。 3.有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。 （二）护理措施 1. 体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。 休克时取休克位,未休克时取平卧位。 2. 保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧 位，头偏向一侧，床头备吸引器。 3. 输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量,是最重要的抢救措施。 4．配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、 凝血酶、去甲肾上腺素等。 5．三腔二囊管应用护理：见本章第13节“三腔二囊管应用护理”。 6．病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。 7．饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。 8．心理护理：病人情绪稳定有助于止血。 9．做好皮肤、口腔、肛周护理 10．健康指导 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。 2、护理分析 呕血、便血——床头、床中铺橡胶单及中单， 禁食、休息、吸氧、配合用止血药 休克——立即建立两条静脉通道，积极补充 血容量，病情变化严密观察病情 皮肤、粘膜受血液刺激——皮肤、口腔、肛周 护理 活动无耐力——生活护理 恐惧——心理护理 课堂小结 上消化道大出血是指数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20％。 主要表现为呕血、黑便、休克。 要立即补充血容量，采取止血措施。 护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。 效果评价 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 病例分析 1．诊断分析 病人有反复上腹节律性疼痛(进食-缓解-疼痛)，有空腹痛和夜间痛，符合十二指肠溃疡诊断。病人进食山芋后出现呕血和黑便，总量约1200ml,头晕、心慌，查体有口唇苍白，心率快，提示有上消化道大出血。出血后病人BP80/50mmHg，提示