抗凝药物与麻醉__培训课件.pptVIP

抗 凝 药 物 与 椎 管 麻 醉 闵行区中医医院麻醉科 沈永倩 概述 椎管内阻滞：出血造成的神经系统并发症。 发生率为：硬膜外1/150,000； 脊髓麻醉1/2,200,000. 2004年统计： 33/200万，血肿和缺血各占一半 特点：脊髓出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可逆的。 因此需要早期及时的诊断和干预。虽然只有38%的病人能部分或 较好的恢复神经功能。 早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误诊。 主要原因： 1.凝血异常：最常见 2.创伤/穿刺困难 ：脊柱畸形，穿刺不熟练等 3.其他多因素：占1/4。老年，女性，等不可预 见的原因。 正常的凝血过程 血栓形成： 当心脏及血管内皮细胞发生损伤之后，在数秒钟内血小板就在损伤的局部沉积下来，并与暴露的血管壁的胶元纤维密切黏附。由于受损伤的内皮细胞和血小板都可以释放一种叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物质，随后血小板的各凝血因子先后被激活，促进了凝血过程，于是有更多的血小板在损伤的部位沉积下来，逐渐增大。此时的血栓主要由血小板、纤维素和白细胞组成，红细胞很少，所以其色泽是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓过程中首先形成的部分，是整个血栓的头部。 常用的抗凝药物分类 一、血小板聚集抑制剂 ：作用分子机理 环氧化酶 血小板 血栓素A2 （ADP） GPⅡb/Ⅲa复合物活化 血小板+配体 血栓 二、抗凝血酶 三、其它抗凝血药 一、血小板聚集抑制剂 药名 作用原理 术前停药时间 阿司匹林 抑制血小板的环氧酶 ，从而减少血栓素A2（TXA2）的生成 。 大剂量抑制血管壁前列环素（PGl2）合成的用。 其他非甾体类药物 无 氯吡格雷 (波立维) 抑制ADP与血小板受体的结合 。 继发的抑制ADP介导的糖蛋白GPlllb/llla复合物的活化 7天 噻氯匹定 与波立维同属筛分吡啶类衍生物 14天 药名 作用原理 术前停药时间 双嘧达莫 (潘生丁) 抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷 抑制各种组织中的磷酸二酯酶(PDE) 抑制血栓烷素A2(TXA2)形成 增强内源性PGI2的作用 。 用于心脏手术 或瓣膜置换术，可减少血栓栓塞的形成 。 12H 依替巴肽 阿昔单抗 替罗非班 抑制凝血因子I 。 抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。 急性冠脉综合症和介入治疗 8H 24-48H 8H 二、抗凝血酶 药名 作用原理 临床应用 术前停药时间 法华林 竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用 。 治疗有效INR2.0-3.0 4-5天 INR1.5 利戈沙班 阿哌沙班 磺达肝葵钠 高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。 房颤预防 髋关节术后防静脉血栓 药名 作用原理 临床应用 术前停药时间 比戈卢定 达比加群酯 凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝氨酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在凝血连锁时能转化为纤维蛋白，因此抑制凝血酶可防止血栓形成。 2H 肝素钠 低分子肝素：达肝素 伊诺肝素 磺达肝素 那屈肝素 多途径通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，而增 强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶， 肝素化腰穿血肿2%。 低分子肝素术后过早使用，风险增加。 术前24H 术后24H 小剂量2-4H后，APTT正常。 纤维蛋白溶解药 药名 作用原理 临床应用 术前停药时间 尿激酶 前尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统 ，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶 。 降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等 。 溶栓 链激酶 阿尼普酶 重组葡激酶 组织性纤溶酶原激活物 。 改良链激酶，对已形成的血栓无效 激活纤溶系统 中期血栓 预防，起效慢 心梗6H的溶栓 二周内无手术史 AT延长 临床常用凝血检查 TT 凝血酶时间 10－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验 APTT 活化部分 凝血酶时间? 22－36秒，超过正常范围 10秒以上为异常 检测内源性凝血因子 见于凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ减低，纤维蛋白原缺乏症，纤溶活力增强，抗凝物质存在等。? PT 凝血酶原时间 11－15秒，超过正常范围 3秒以上为异常 血浆中凝血因子Ⅰ