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李伟林治疗慢性乙型肝炎经验浅析 　　【中图分类号】R259.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0402-01基金项目：浙江省中西医结合感染病重点学科建设项目 　　2李伟林主任中医师从事肝病研究数十年，在长期的临床实践中，勤求古训，善于总结，在病毒性肝病的诊治方面形成了独特的临床经验。现将其治疗慢性乙型肝炎的临床经验，介绍如下。 　　1病因病机 　　中医学并无慢性乙型肝炎的病名，根据本病不同临床表现，与中医学“胁痛”、 “黄疸”、“郁证”、“积聚”、“臌胀”等疾病的记载颇相类似，散见于历代中医学著作中。李主任认为，慢性乙型肝炎因外感湿热邪毒发病，当属于外感病范畴，有其发病的规律性。 　　1.1 邪伏厥阴、发于二阳 　　乙肝病邪多在人体婴幼期感染人体，此时稚阴未生，稚阳未长，机体正气尚不足，病邪直入，伏于机体内脏（足厥阴肝），厥阴正弱，不能与邪相争，难以发挥正常的祛邪功能，故难以表现出临床症状。随着稚阴渐充，稚阳渐长，人体正气渐增，达到一定程度后则脏邪还腑、阴病出阳方有一系列临床表现[1]。由于素体禀赋体质之异，可表现出发于少阳或阳明之别。正气旺盛者表现为阳明之证，其中偏重的一部分为黄疸型，偏轻的一部分为无黄疸型，临床表现为全身乏力，胁肋胀满不适，恶心欲吐，脘腹满闷，或目黄、身黄，大便不调，小便短赤，口苦纳呆，舌苔黄腻，脉弦数等症；正气尚有所不足者则表现为少阳之证（正气更虚者为三阴证，但其发病初期多为青状，故三阴证较少），可见胸胁胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，少气懒言，四肢倦怠，大便溏泻或食谷不化，舌质淡有齿痕，苔白等。 　　1.2 毒邪胶着，阴伤液耗 　　肝为刚脏，体阴而用阳。《临证指南医案？肝风篇》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动、主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝居胁下，内藏阴血，其体属阴。肝司疏泄，性喜条达，内寄相火，主升主动，故其用为阳。李主任认为乙肝病毒本为湿热邪毒，热为阳邪，久羁的必化燥伤阴。慢乙肝疾病发展的过程，正是肝体渐渐耗伤的过程。故肝炎后期的主要病理矛盾当是肝阴虚损。而随着肝之阴液的耗伤，肾阴受累，肾精亏虚，使肝阴更加匮乏，如此循环反复，疾病也渐发展至危重阶段[2]。诚如《灵枢？决气》中说：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痹，耳数鸣。”临床可表现为右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌红少津，花剥苔或少苔，或光红无苔，脉细数无力等症。 　　2 辨证施治 　　李主任指出，治疗慢性乙型肝炎当循古而不囿于古。应衷中参西，不断应用西医的现代研究成果协助提高中医的治疗效果。以西医的设备检查诊断为依据，以中医的基本理论为指导，谨守病机，多法并用。 　　2.1 清热祛湿 　　因生活饮食不慎，感受湿热毒邪，湿滞热侵，湿邪不能发泄而助热，热邪不能宣达而助湿，蒸于肝胆，以致肝胆气机阻滞，失其疏泄条达，胆汁泛溢而发病。李主任指出，此多见于慢性乙型肝炎的邪发阳明者。治疗必须首先从清肝利湿着手，使邪毒去，湿邪清，则诸症可除。方取自拟肝炎1号方加减：茵陈、金钱草、绵萆?各30g、米仁30-60g、赤芍15g、山栀、炙甘草各6g、炒稻芽、炒麦芽各30g，麦冬10g。方中茵陈、金钱草为君以清热利湿，绵萆?、米仁、赤芍、山栀为臣，以助清利之功。炒稻芽、炒麦芽用以顾护中焦脾胃，防大剂寒凉伤中。麦冬反佐，既防苦寒化湿之品耗伤阴液，又能养阴扶正以固本。湿邪较重者加土茯苓30g、苍术6g；热邪偏重者加虎杖30g、丹皮10g。 　　2.2 和解少阳。 　　李主任认为，乙肝毒邪陷于半表半里结于胁下，少阳正气不足，不能发挥正常驱邪功能，邪正相搏，互有进退，则表现出各式各样的少阳症状及肝功能的异常，然此期很少有阳明证之黄疸。遵照《素问？藏气法时论》“肝欲散，急食辛以散之”的治疗原则，当以和解少阳，升发引邪外出。结合《脾胃论？长夏湿热胃困尤其用清暑益气汤论》“少阳行春令，生万化之根蒂也”及“味薄风药，升发以生阳气”的依据，李主任将东垣肾疸汤与当归拈痛汤化裁加减而成和解少阳方：茵陈、虎杖、鸡骨草各30g，猪苓、泽泻、茯苓、苍术、白术、党参、神曲、葛根、柴胡、升麻、秦艽各10g，炙甘草8g。此方中之柴胡、升麻、葛根共达升发少阳助少阳之枢转以引邪外出的目的。 　　2.3 调肝理脾 　　肝胆与脾胃同居中焦，肝主疏泄，脾主运化，肝藏血，脾生血。脾胃之运化赖肝之疏泄，按五行生克规律，木需土荣，土需木疏。肝胆受病最易传脾，呈现肝郁脾虚，脾胃失和等证，故肝病传脾或肝脾同病在慢性乙型肝炎中的