桡动脉穿刺行血液灌流术后血管断裂1例护理体会.docVIP

桡动脉穿刺行血液灌流术后血管断裂1例护理体会 　　【关键词】血液灌流；血管断裂 　　【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0131-02 　　血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。行血液灌流技术首先要建立血管通路，血管通路按用途和使用寿命分为三类：临时性血管通路：包括直接动静脉穿刺和深静脉置管；半永久性血管通路和永久性血管通路[1]。在基层医院外周动脉直接穿刺因操作简单方便易成功，不增加病人的经济负担而成为血液透析时临时性血管通路的首选。但是直接动脉穿刺时患者因疼痛刺激而高度紧张，血管痉挛收缩，动脉搏动减弱，更增加了穿刺的难度，由于长时间的针头在皮下寻找血管，局部组织和血管损伤严重，即使最后穿刺成功，往往在透析中针眼渗血、透析后出血?血肿形成尤为突出[3]。我院在桡动脉穿刺行血液灌流术后，由于动脉压迫时间过短，抗凝药用量不当和患者有高血压病并伴有动脉硬化等原因。血液自动脉管壁穿刺点流出被主动脉邻近组织包裹形成血肿，逐渐形成假性动脉瘤后随着血肿增大后血管断裂。现将本例患者情况报告如下： 　　1 病例介绍： 　　患者，女，54岁，因自服阿普唑仑18片，帕罗西丁5片，4小时后被家人发现，于2009年6月16日8时急送我院，入院时鼾声大起，呼之不醒，呈昏迷状态。查体：T 36.2℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 160/100mmHg， 遵医嘱给予补液、洗胃等对症处理，于8时40分送入血液透析室行血液灌流术。采用直接穿刺动静脉建立血管通路。行左侧正中静脉穿刺成功后，从静脉端推注首量肝素钠30 mg。然后行左侧桡动脉穿刺术，一次穿刺成功，用胶布固定，将动脉管路与动脉穿刺针连接，静脉管路与静脉穿刺针连接，开动血泵，血流量调到50ml/分。9时10分血液灌流开始，慢慢调血流量到180ml/分，使机体逐渐适应，以免产生不良反应。肝素每小时追加8 mg。血液灌流过程中，血流佳，测：T 36.8℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 165/105mmHg 。2小时后患者仍处于昏睡状态，对刺激有反应但停止后又继续入睡。2.5小时后使用空气回血法回血（以免被吸附的物质重新释放进入体内）。给予0.9生理盐水30ml+鱼精蛋白50mg缓慢静脉推住，（中和肝素）。11时40分血液灌流完毕，拔针，用消毒棉垫压迫穿刺点，再用弹力绷带加压包扎，安返病房。13时患者家属自行松开弹力绷带后，穿刺点无出血。因患者仍处于昏睡状态未引起重视。 第二天患者清醒，自觉穿刺侧肢体疼痛、肿胀、质硬、活动受限，皮肤呈青紫色，明显的皮下血肿、淤血，行冷敷、热敷措施后效果不佳。行动脉血管造影确诊左侧桡动脉血管断裂，在外科行血管修补术后，患者痊愈出院。 　　2 病因分析： 　　2.1 止血方法不正确：压迫穿刺点不准确，以致压迫不彻底，穿刺口闭合不完全，压迫时间不够。 　　2.2 抗凝剂用量不当：血液灌流前患者血常规检查：白细胞 9.1×10 9/ L，红细胞3.0×10 12 / L，血红蛋白98 g / L，血小板89×10 9 / L，明显的凝血机制较差。又因血液灌流器中的吸附剂表面较透析膜粗糙，而且表面积比一般透析膜大，故与血液接触面也显著增大，以及树脂能吸附一部分肝素，所以HP时的肝素量应比普通透析要大（首次剂量为30mg，每小时追加8mg，总量为54mg）。未根据患者凝血情况调节肝素用量，应改用低分子肝素钙或无肝素透析治疗。 　　2.3 护士责任心不强：没有进行严格交接班。因患者返回病房时仍处于昏睡状态，护士大意未及时发现左侧桡动脉穿刺点出血后形成血肿，未得到及时处理而形成假型动脉瘤，最后造成桡动脉断裂。 　　2.4 患者年龄偏大，血压较高，血管弹性较差。患者又有抑郁症服用阿普唑仑过量中毒后处于嗜睡状态，肢体反应较差。患者家属又提前将弹力绷带松开，出血点虽然未发现出血，而刚闭合的血管壁针孔慢慢张开吗，造成皮下出血?血肿。 　　3 教训总结： 　　3.1 血液灌流结束后用消毒棉垫压迫穿刺点，正确按压部位为穿刺针进血管壁处而不是穿刺针进皮肤处按压15-20分钟后，再用弹力绷带加压包扎才能充分止血，包扎力度适宜，过松会出血，过紧又会影响肢端血液循环而达不到充分止血的目的。 　　3.2 抗凝治疗应在评估患者凝血状态的基础上，选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施；避免体外循环凝血而引起的血液丢失；根据病人实际情况，选择合适抗凝剂，才能保障血液灌流的有效性和安全性。 　　3.3 严格执行交接班制度，加强患者穿刺