正中入路法在腹腔镜直肠癌Dixion’s术远端封闭方法的应用.docVIP

正中入路法在腹腔镜直肠癌Dixion’s术远端封闭方法的应用 　　【关键词】直肠肿瘤；腹腔镜；外科 　　【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0181-02 　　腹腔镜之直肠癌手术创伤小、局部解剖清晰、疼痛轻、恢复快、对腹腔及整个机体内平衡干扰较少，具有传统开放手术无法比拟的微创效果，腹腔镜手术的安全性、肿瘤的根治性以及远期疗效已得到国内外随机对证照研究的实[1，2]。但因解剖显露受限以及设备条件限制，直肠远端的确切封闭仍是直肠癌Dixion’s术的一个难点，本科于2011年9月～2012年5月采用经正中入路垂直远端封闭技术用于行腹腔镜直肠癌根治术的12 例患者， 取得了比较满意的疗效。 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料 　　行腹腔镜中低位直肠癌根治术的患者35例，治疗组（（正中入路组）12例，其中男性8例， 女性5例，平均5（ 32～78） 岁。肿瘤距肛缘距离4cm～11cm，肿瘤术后病4理分期：Ⅰ期1例，Ⅱa期2例，Ⅱb期4，Ⅲa期5例.对照组（侧方入路组）23例，其中男性15例， 女性8例，平均5（ 30～72） 岁。肿瘤距肛缘距离4cm～10cm，肿瘤术后病4理分期：Ⅰ期2例，Ⅱa期6例，Ⅱb期8，Ⅲa期7例。两组构成差异无统计学意义。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 腹腔镜下直肠系膜全切除 　　采用全身麻醉， 取头低足高改良截石位。建立人工气腹， 气腹压力维持在12～ 15mm Hg。腹腔镜主镜采用30度镜， 常规用超声刀。常规采用脐部、右麦氏点，右侧锁骨中线脐下2cm处，正中线耻骨上2cm处，左侧锁骨中线脐下2cm处脐部为观察孔，右侧2个穿刺孔分别为术者的主操作孔和辅助孔， 左侧以及正中线耻骨上2cm处是助手的辅助孔。 　　先从乙状结肠系膜根部右侧用超声刀切开腹膜， 向上解剖显露肠系膜下血管， 显露腹主动脉前的上腹下神经丛， 小心清扫系膜根部的脂肪淋巴组织， 并在其根部用hemo-lock结扎离断肠系膜下动静脉， 注意保护两侧输尿管。在骶骨胛水平用超声刀向下分离出骶前间隙， 保护好左右腹下神经。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，打开腹膜返折， 沿直肠前方的Denonvillier‘s筋膜后向下游离， 将直肠前壁与精囊腺前列腺分离（女性在直肠与阴道间隙进行分离）。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间， 用超声刀锐性分离， 切断两侧直肠侧韧带， 直达肛提肌平面， 完整暴露和切除远端直肠系膜，或在距肿瘤下5cm处游离直肠系膜至肠壁。 　　1.2.2 封闭离断直肠远端 　　治疗组（正中入路组）经正中线耻骨上2cm处置入腹腔镜下使用60mm内镜直线切割缝合器于肿瘤远端处切断直肠，结扎离断乙状结肠动脉第1或和第2支，横行扩大耻骨上trocar孔，将直肠及肿瘤外翻并经肛门拖出体外，距离肿瘤上10cm切断直肠，移去标本， 近端肠断置入盆腔， 最后在腹腔镜监视下腹腔内应用吻合器完成直肠和乙状结肠的吻合。 　　图片1 直线切割缝合器安置 图片2 直肠离断后效果 　　对照组（侧方入路组）经右侧主操作孔置入60mm内镜直线切割缝合器于肿瘤远端处切断直肠，其余步骤与上相同。 　　2 结果 　　12例患者经正中垂直远端封闭直肠远端封闭法行腹腔镜直肠癌根治术均获成功， 无中转术式， 无直肠破裂、脏器副损伤、吻合口出血、吻合口漏及吻合口狭窄等严重的术中术后并发症， 无手术相关死亡。12例病人中，使用1个钉仓有7人，使用2个钉仓有3人，使用1个钉仓有1人。术后排便控便功能均恢复良好， 大便成型， 无失禁，所有病例行短期随访， 无局部复发。 　　两组钉仓使用结果使用SPSS13.0软件进行统计分析，采用两个个独立样本秩和检验，结果P0.01，差异有统计学意义，侧方组使用钉仓多于正中组。 　　3 讨论 　　低位直肠癌的腹腔镜下保肛手术的远端直肠的低位横断是手术中的难点。由于骨盆空间狭小使暴露困难、角度限制、难以准确地充分显露判断切缘、腹腔镜下缺乏触觉等原因， 手术操作相对困难， 常常需要Endo-GIA内镜用直线切割缝合器进行多次切闭才能完成，下切缘很难达到整齐切除， 因而切缘的安全性难以保证， 吻合口漏的风险增加，费用亦较高[3]。 　　采用正中垂直远端封闭直肠远端封闭法有以下几个优点。（ 1 ）采用耻骨上正中入路，比右侧入路位置更低，更接近直肠预定切断线，成角更接近直角，而且游离直肠后，直肠后间隙比直肠侧间隙更宽，可在盆腔内进行直肠的垂直离断，切缘更加整齐，减少肿瘤下切缘的技术误差（ 2）可用60mm内镜直线切割缝合器一次性离断，减少了内镜用直线切割缝合器钉仓的使用，降低了手术费用（ 3） 受肥胖和骨盆狭小等限制影响小，可降低操作难度，