甲状腺全切除术并发症的预防（附68例报告）.docVIP

甲状腺全切除术并发症的预防（附68例报告） 　　【摘 要】目的：探讨甲状腺全切除术中技术要点及其术后并发症的防治方法。重点讨论甲状旁腺及喉返神经的保护。 方法：对68例分化型甲状腺癌病人进行甲状腺全切除术，对术后并发症进行观察。结果： 暂时性甲状旁腺功能低下发生率为14.7%，暂时性单侧喉返神经损伤的发病率为11.8%。结论：甲状腺全切除术安全、可行，关键在于术中的操作，使术后并发症降至最低。 　　【关键词】甲状腺全切除术；并发症；甲状腺癌 　　【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0425-02 　　甲状腺疾病特别是甲状腺癌发病近年逐渐提高，应引起重视.甲状腺癌中分化型癌占大多数，其恶性程度不高，生物学行为大多数表现较为惰性，对其切除范围一直存在很多争议。近年来国内外甲状腺全切除术有推广应用的趋势。但其手术操作难度较大，术后并发症多见，甚至有报道，并发症带来的严重后果比带瘤生存更痛苦[1]。本文分析总结近年来甲状腺癌全切手术68例，讨论甲状腺全切除术中技术要点及其术后并发症的防治体会。 　　1 临床资料 　　2002-2011年共诊治分化型甲状腺癌68例，其中乳头状癌62例，男16例，女46例；滤泡状癌6例，男1例，女5例。年龄21-68岁。就诊时，甲状腺肿块直径≤1cm，位于甲状腺腺体内（T1）20例；直径1cm以上≤4cm，位于腺体内（T2）30例；直径4cm，位于腺体内（T3）14例；肿块无论大小突破甲状腺被膜（T4）4例。16例为再次手术。 　　治疗方法：对52例甲状腺癌切除双侧腺叶及峡部，根据病理类型及颈淋巴结情况，对临床上触及肿大淋巴结（N+）病人同期行改良选择性颈淋巴清扫术。16例二次手术者行残留甲状腺全切除术。3例有气管内侵犯、气管软化者，行气管部分切除。 　　手术要点：（1）峡部离断后，腺叶切除从分离上极开始。峡部上方的甲状腺悬韧带及其小血管钳夹后切断、结扎，充分显露环甲间隙。这一间隙的显露有很重要的意义。它可以在不切断带状肌下，使上极血管得到充分暴露，有助于分离上极血管。靠近甲状腺上极结扎进出上极的血管分支，避免将上级整块结扎，既能避免腺体残留又能避免损伤喉上神经外支，以及避免结扎血管时不慎松脱，无法找到回缩血管。（2）上极向前下牵引后，在甲状腺外侧紧贴真被膜轻柔地钝性分离真假被膜，靠近腺体逐个结扎进出甲状腺的血管分支。逐步向下分离后，于腺叶中下1/3交界处显露甲状腺下动脉的上下分支，此外喉返神经与动脉关系密切，应注意保护。（3）喉返神经不必要全程显露，但在环甲关切深面Berry韧带区神经入喉处，最表浅而且经常有数个分支，最易损伤。肿块较大时，神经有可能被推拉或粘连移位，应予注意。（4）保存甲状旁腺的血供极其重要，旁腺在血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周组织。而在分离被膜时腺周组织血供一般都已损伤，故保留下动脉的血供尤其重要。同时注意清扫颈淋巴结时勿损伤旁腺及其血供。（5）喉返神经及甲状旁腺应避免使用电凝及吸引器，并避免因出血而盲目钳夹导致损伤。 　　2 结果 　　本组无围手术期死亡，有2例因为一侧喉返神经与肿瘤粘连而于术中切断，术后永久性声音嘶哑。8例术后有暂时性声音嘶哑（11.8%），发生于手术苏醒后至术后3天，均于3个月内逐渐恢复，平均恢复期51天。10例在术后12-36h内出现不同程度的低钙症状（占14.7%），表现为口周及四肢指（趾）端麻木，严重者手足抽搐，血钙平均1.33-1.86mmol/L，予静脉推注葡萄糖酸钙1g，每日2-3次，每日口服钙尔奇D1-2片，5-10天内血钙开始恢复，最长者于术后12天开始回升，其余58例术后血钙正常，亦未见术手声音低弱、饮水呛咳等并发症。 　　3 讨论 　　甲状腺癌的治疗方式存在许多争议，现代外科的治疗原则是：根治+生活质量。多数人所不赞同甲状腺全切特别是微小癌正是基于此，而非技术问题.主要焦点在于：（1）全切术是否切除范围过大；（2）全切术后甲状旁腺及喉返神经损伤多见。目前比较统一的观点认为切除范围取决于对各种风险因素的综合评估。尽管同属分化型甲状腺癌，但其生物学行为存在很大差异，某些恶性程度高，预后差[2]，而在术前及术中没有明确判断病理学亚型分型及包膜浸润情况时，对甲状腺癌复发或转移风险的判断是很不准确的。对于能够安全地进行全切术的病例，首次手术务求彻底，以增加病人的治愈机会，除非癌灶极小呈隐匿性（1cm）、局限于包膜内且无局部及远处转移。本组1例29岁男性病人，以右颈部多发性淋巴结肿大就诊，细针穿刺活检（FNA）示甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移，B超检查示原发灶1cm，行全切加右侧改良根治性颈淋巴清扫，术后1个月131I治疗，2年后查甲状腺球蛋白升高，131I描示右侧腋下淋巴结转移，予手术治疗