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经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术10例 　　【摘要】 目的 总结经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术（非体外循环下冠状动脉搭桥术）临床体会， 分析手术优缺点。方法 10例冠心病患者， 采用经左胸小切口行非停跳冠状动脉搭桥手术。结果 全组手术均顺利进行， 手术时间（110.5±18.3）min。无围手术期死亡， 随访2～26个月， 临床症状缓解， 心功能I～Ⅱ级。结论 经左胸小切口非体外循环冠状动脉搭桥手术可很好的解决前降支或对角支病变， 如能结合内科进行杂交手术将有更广阔的前景。 　　【关键词】 冠心病；经左胸小切口非停跳冠状动脉搭桥术；临床体会 　　随着冠状动脉搭桥器械的发展和外科医生手术技术的提高， 非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）已在国内广泛开展， 近年来为适应广大患者的需求及微创医疗器械的迅猛发展， 微创冠状动脉搭桥术（MIDCAB）在世界范围内迅速开展并被广大心外科医生所接受。我国学者[1]也逐渐开展并取得良好的疗效。本院心外一病区2012年1月～2014年2月共完成MIDCAB 10例， 现总结报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 全组男6例， 女4例， 年龄51～73岁， 平均年龄61.2岁， 不稳定性心绞痛9例， 稳定性心绞痛1例， 陈旧性心肌梗死2例。合并高血压者7例， 合并糖尿病者4例， 冠状动脉支架植入术后再狭窄3例， 术前行心脏彩超提示左室射血分数（EF）50%者9例， 1例患者EF值为40%， 术前经积极调整心功能， EF值升至48%。冠状动脉造影结果提示前降支（LAD）单支病变9例（狭窄程度75%）， 第一对角支（D1）单支病变1例（狭窄程度85%）， 冠状动脉三支病变2例（1例LAD发出D1后狭窄85%， D1狭窄50%， 回旋支（LCX）中段狭窄65%， 1例LAD发出D1前狭窄90%， RCA狭窄55%， LCX中段狭窄50%）。 　　1. 2 手术方法 静吸复合麻醉， 双腔气管内插管， 患者右侧卧位， 左胸约抬高30°， 经左胸骨旁第4或第5肋间（女性取乳房下缘弧形切口）平行肋骨切开皮肤、皮下组织（切口7～9 cm）、胸肌及肋间肌进胸。置入胸壁撑开器（菲林公司提供）， 游离LIMA向上可达第1肋间， 切断第1肋间动脉， 向下至第4或5肋间， 应用肝素1 mg/kg静脉注射肝素化后切断LIMA， 远端结扎， 近端应用罂粟碱喷洒预防LIMA痉挛。应用肋骨撑开器撑开胸壁切口， 膈神经前2～3 cm切开心包并悬吊， 探查LAD、对角支病变及走行， 用心脏稳定器稳定并显露靶血管， 狭窄段远端切开6～7 mm， 放入冠状动脉分流栓（shunt）， 应用7-0 Prolene线将L1MA远端与之行端侧吻合。吻合过程中于冠状动脉切口处应用吹雾管吹入湿化二氧化碳气体， 营造无血视野。吻合完毕检查无出血后用鱼精蛋白中和肝素， 腋中线第7肋间放置胸腔引流管后关胸。术后早期引流量不多是应用肝素抗凝， 脱呼吸机后口服血小板抑制剂抗凝。本组LIMA吻合至LAD9例， LIMA吻合至D1 1例， 其中2例冠状动脉三支病变患者于术后1周转心内科行冠状动脉支架植入[分期杂交手术（Hybrid）]。 　　2 结果 　　全组手术均顺利进行， 手术时间（110.5±18.3）min。术中血流动力学平稳。术中平均失血（95±5）ml。患者术后10 h内均顺利拔除气管内插管， 其中8例返ICU后呼吸机使用时间（6.4±1.5）h， 术后胸腔引流量（205±18）ml， 全部病例均未输血。ICU驻留时间（20±3）h， 术后普通病房住院时间（8.5±1.5）d， 2例冠状动脉三支病变患者于术后1周转心内科行冠状动脉支架植入术， 术后1周出院， 全组无围手术期死亡病例。术后早期心房纤颤3例， 经应用可达龙后转复窦性心律。全组随访2～26个月， 1例患者出现术前相似症状， 但经行256排容积CT检查后证实冠状动脉吻合口通畅， 无狭窄。其余患者心电图无缺血性ST-T改变或新的病理性Q波出现， 术后心绞痛症状缓解， 心功能Ⅰ～Ⅱ级。 　　3 讨论 　　体外循环下冠状动脉旁路移植术（CCABG）临床应用已多年， 手术技术已非常成熟， 疗效确切， 是外科治疗冠心病最为经典的术式， 但体外循环对机体造成的损伤却无法避免， 诱发各种炎症反应， 有研究[2]证实体外循环下CABG的IL-8， TNF E-selectin等炎症因子明显增加， 而OPCAB并不增加， 且OPCAB术后住院时间及对输血的需求明显减少， 术后各系统并发症较少发生， 目前OPCAB已在国内外普遍开展。近年来随着微创医疗器械的不断发展及推广， 能熟练开展OPCAB的医生逐渐开始尝试在各种切口下进行OPCAB， 万峰等[3]将微创冠状