消化性溃疡药物治疗的最新进展消化性溃疡药物治疗的最新进展消化性溃疡药物治疗的最新进展消化性溃疡药物治疗的最新进展.docVIP

消化性溃疡药物治疗的最新进展 消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指溃疡（DU），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关得名，是由于胃粘膜的防御因子和攻击因子失衡而引起的。 防御因子有粘液和碳酸氢盐, 粘膜屏障, 粘膜血流, 细胞更新, 前列腺素, 上皮生长因子等。 攻击因子有胃酸, 胃蛋白酶, 幽门螺杆菌( Hp) , 非甾体抗炎药, 酒精, 应激等。 GU：进食 疼痛 缓解，DU：疼痛 进食 缓解 特殊类型的消化性溃疡：复合溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，巨大溃疡，老年人消化性溃疡，无症状性溃疡。 胃镜是确诊消化性溃疡首选的检查方法。 治疗溃疡病的目的有三: 解除症状, 促进愈合, 防止复发。 治疗溃疡病药物很多, 其机制不外是加强防御因子或是削弱攻击因子或两种作用兼而有之。多年来治疗溃疡病多侧重于减少胃酸。1910年提出无酸无溃疡的学说之后, 利用抗酸药物治疗溃疡病取得了疗效。1976 年第一代抑酸药H2 受体拮抗剂西咪替丁问世, 其抑酸效应为70%~ 75%, 应用于临床以后, 由于其强有力的抑酸效果, 使溃疡病的疗效大为改观。经4 周治疗, 十二指肠溃疡愈合率可达75%左右。继之又出现了第2代和第3 代H2 受体拮抗剂雷尼替丁和法莫替丁, 与雷尼替丁相似的药还有尼扎替丁和罗沙替丁。 H2 受体拮抗剂应用于临床至今已有20 余年, 治疗了千百万人, 实践证明是治疗溃疡病的有效和安全的药物, 使溃疡病的手术治疗大为减少。目前除有合并症如穿孔、狭窄情况外, 已很少采用手术治疗。由于H2 受体拮抗剂治疗效果满意, 溃疡发展为狭窄以至梗阻的病例也较以前少见。新一代产品较其前一代产品作用更强。剂量更减小, 副作用也更少。第一代产品与细胞色素P450 亲和力大, 影响其它药的代谢, 并干扰性激素、影响性功能, 副作用较多; 其吸收可受抗酸剂干扰, 使生物利用度减低。第2、3 代产品则与肝的药酶结合甚少, 甚至不结合, 对性激素无干扰, 免去了第1 代产品的一些副作用。第3 代产品皆通过肾脏排出, 主要是由肾小管排泌, 肾功能不良者清除延迟, 需根据肌酐清除率调节用药量。愈合后需用维持剂量才能防止复发。第3 代产品治疗后复发的情况也基本相似, 1 年的复发率约35% 左右。一旦停药, 难免复发。所以, 虽然H2 受体拮抗剂促进溃疡愈合疗效显著, 但并未能防止复发, 不能根治溃疡病。 H2 受体拮抗剂应用中需注意的问题: ( 1) 维持治疗的问题对维持治疗的看法有不同的意见, 有人主张在溃疡愈合后都应给予维持治疗; 有人主张是否需要维持治疗要因人而异, 每年复发1~ 2 次者不一定需要维持治疗, 复发时给药即可, 以减少麻烦及经济负担。多次复发者, 或顽固性溃疡, 或有出血、穿孔危险者则应给予维持治疗。后一种意见比较合理。( 2) 肝、肾功能不全病人的应用剂量第3 代H2 受体拮抗剂在肝功能不全时应用剂量可不减少。肝功能不全病人常伴有肾功能不良, 药量应按肾功能不全时的用量。H2受体拮抗剂通过肾脏的清除率为65%~ 90%, 由肾小球滤过及肾小管排泌。肾脏病人血浆半衰期延长, 主要是由于肾脏的排泌减低引起。其清除率与肌酐清除率成反比。老年人肾功能不良者较多见,药量应适当减少, 尤其对80岁以上者更要注意。( 3) 与其它药的相互作用有的药如抗酸药或其它药与H2 受体拮抗剂合用, 能影响H2 受体拮抗剂的吸收, 或其它药的吸收, 使其生物利用度减低。如与抗酸药或甲氧普胺合用时, 西咪替丁的吸收减少20%~ 30%, 西咪替丁与酮康唑或阿斯匹林合用时可使后两种药吸收减少50%。第一、二代药的影响较明显。第3 代药的影响较少。H2 受体拮抗剂吸收的减低对一般溃疡的临床疗效影响不大, 只是对难治性溃疡的疗效有影响。 近年抑酸作用更强的药质子泵抑制剂( PPI) 的出现, 使溃疡病的治疗增加了更为有力的手段。胃壁细胞顶端分泌小管的H+-K+-ATP 酶使H+ 从细胞内排泌到细胞外,将细胞外的K+ 摄入到细胞内, 进行交换。因此H+-K+-ATP 酶又称质子泵, 也称酸泵, 是壁细胞分泌胃酸的最终环节。H+-K+-AT P 酶抑制剂具有强大的抑酸作用。1979 年H+-K+-AT P 酶抑制剂奥美拉唑合成并用于临床。口服20mg / d, 连续7 天后, 基础胃酸和最大胃酸排出量分别被抑制836% 和836%; 基础胃液pH 由平均14 上升到6,且药效持续时间长。服用40mg 一次, 3 天后仍有18% 的抑酸作用; 治疗溃疡病2 天内可以解除疼痛; 用药2 周和4 周,十二指肠溃疡的愈合率分别达85%和97% , 甚至100%。用药4 周和6 周, 胃溃疡愈合率分别达70% 和90% 左右。对