3.2.2.1医嘱管理ppt.ppt

2016 医嘱管理 主讲人：曾超华 如何开医嘱 医嘱的意义 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。 医嘱是诊治疾病方案的具体措施,一切诊疗活动以医嘱形式表现出来,它完整地体现医生诊治疾病的思路. 医嘱必须准确、简洁、明确、按规范化的要求开出 有处方权的医生开具的医嘱方被执行，并具有鲜明的法律效应 住院病人的医嘱内容 护理常规的种类 有无隔离的必要及隔离 护理级别 卧位 饮食的种类与要求 病重或病危 药物和非药物疗法 其他：如吸氧、记出入水量、观察生命体征等 应变医嘱和临时医嘱 医嘱的种类 （一）长期医嘱： 指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 医生每天查房时予以审核，根据病情及时更改。 剧毒药不列入长期医嘱 （二）临时医嘱： 需立即执行的一次性给药或治疗 要进行的一次性检查如血液分析、定血型、尿分析、粪常规、Ｂ超、ＣＴ、磁共振等。 执行者要在医嘱后注明执行的时间，以免重复。 （三）应变医嘱或见机医嘱 根据病情需要灵活掌握的医嘱 需注明药物的剂量、方法、间隔时间及指征。如阿托品　０.５mg，im、腹痛时。 执行者执行后要签字。 用药后４小时仍有不适，要及时检查，不得重复使用。 如无用药的指征，应予停止。 （四）备用医嘱： 在１２小时内，如有必要可遵医嘱给药或治疗１次 一般要注明给药时间 １２小时内无执行本医嘱的必要，即自动停止 （五）自动停止医嘱： 指药物或某种治疗达到预定的剂量和次数（或天数）后，即自动停止者。如甲状腺素片２５mg，３／d X 7天 医嘱举例:上消化道出血 长期医嘱 　　按上消化道出血常规护理 　　一级护理 　　病重 　　流质 平卧位 　　测血压、脉搏、呼吸 Q６h 长期医嘱（续上） 　　奥美拉唑针剂４０mg＋生理盐水100ml，静脉滴注20-30gtt/min q１２小时　　 云南白药　１．５克，一日３次，口服 临时医嘱： 　　血液分析＋血型 　　血钾、钠、氯测定 　　粪常规＋隐血检查 　　尿液分析 　　肝肾功能检查 临时医嘱（续上）　　 　　胃镜检查 　　奥美拉唑４０mg＋生理盐水100ml，ivgtt，st。 　　平衡盐液１０００ml（第一组）＋５％葡萄糖液１０００ml（第二组）　ivgtt，st 　　去甲肾上腺素８mg＋生理盐水４０ml，口服，st 进修实习医生开医嘱 进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效 开医嘱时，病人的床号、姓名、药物的名称、剂量、用法等反复核对，不得有误。 医嘱格式要正规、字迹要清楚 医嘱执行中的病情变化要及时向上级医师汇报 医嘱复核、模糊及疑问医嘱的澄清制度 1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。 如须更改或撤销时，应写“取消”并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。 2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2016