5 慢性肾脏疾病一体化治疗.doc

慢性肾病的一体化治疗 慢性肾脏疾病（CKD）是临床一种常见疾病。据统计, 全球因慢性肾功能衰竭进行透析的人数已由1990 年的42.6 万人增加至2000 年的106.5万人, 预计到2010 年将达到200 余万人[1]。这一人数的增长, 造成全球透析费用迅速增长, 对发达国家及发展中国家均构成了严重的经济负担。CKD如此高发，除与环境等外界因素有关外，还与本身结构特点有密切联系。突出表现在肾单位以毛细血管网结构，允当筛网样的作用，来自体内及体外的异型物质均有可能在此停留引发损害，其次，肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症时，肾脏损害往往难以逆转。因此，任何原因引起肾脏损害，经过一段时间后均会向损害肾功能的方向发展，最终导致终末期肾功能衰竭（ESRD）及许多合并症的发生（附图）。故当今对CKD治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾病的进展、有效地预防合并症的方向发展。也就是说对CKD的治疗更强调对疾病有一个合理、有效的整体计划，从病人教育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防合并的发生等等，目前将其称之为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。 对于终末期肾衰（ESRD）患者来讲， 一体化治疗的核心包括以下方面：早期诊断ESRD ，及时转诊，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT）, 保护残余肾功能, 延缓病情发展； 预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。 一．肾脏替代一体化治疗内容 1．早诊断早转诊 多数肾脏疾病起病阶段常常隐匿，疾病进展至一定程度即使出现严重的肾功能损害亦很少合并有明显的临床症状。因此，提高对肾病及可能引起肾脏损害的疾病的认识,早期发现/治疗高危人群、预测危险因素是临床工作的关键。一旦发现有肾脏病变进展并及早将患者转专科治疗将会对改善肾病预后起到极为重要的作用。而这些常常被普通临床大夫所忽视。据北京大学第一医院肾内科左力等[ 1 ]对参加北京大学第一医院2003年8月～2004年4月举行的各种研修班的205名肾科医生进行问卷调查,只有10. 3%的医师认为大部分患者RRT前看过肾科医生,而68. 9%的医生认为RRT前看过肾科医师的不足50%。首次看病时，24.8%已经达到CKD5期，肾功能正常者仅33%。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。这些不仅影响了患者对最佳RRT方案的选择, 也直接影响患者的预后。因此，一旦发现有肾病或肾脏病变有进展, 尽快将患者转诊到肾脏专科，使这些慢性肾衰竭患者得到及时的教育、指导及干预的治疗,对延缓慢性肾衰竭的发展将会有很大的帮助。目前我国普遍存在开始RRT过迟的现象, 以致ESRD患者各种并发症(如感染、心力衰竭、营养不良等) 发生率增高、住院率增高、总医疗费用增多, 患者的生存率和生活质量也得不到保障。因此早期诊断ESRD ,适时开始RRT显得尤为重要。 2．完善RRT前的准备　　 （1）患者及家属教育　　任何一种治疗措施如果没有患者及家庭的密切配合很难达到最佳的效果。此外，肾衰竭的出现常与严重的社会心理应激有关。这些应激来自于对阑尾症及治疗的恐惧，及功能健康受限、预期寿命缩短。因此，一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提前采取RRT的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接受RRT做好准备。 （2）纠正加重肾功能损伤的危险因素 任何一种肾脏疾病除自身病变复发或持续性进展外,其它一些因素也可以诱发或触发疾病恶化。其诱因突出表现以下几个方面：1）有效循环血容量不足；2）组织创伤和大出血；3）急性感染；4）肾毒性药物及造影剂的不当应用；5）泌尿系梗阻；6）严重高血压未能控制；7）其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。这些因素不仅诱发正常人群发生急性肾衰，对原有肾脏疾病或已有肾功能减退的患者更加如此。上述因素往往有不同程度的可逆性,只要发现及时,处理得当,常可使肾功能得到较好恢复,甚至完全恢复到急性损害前的水平。如诊治不及时或病情过重则往往不可逆，甚至导致肾功能急剧恶化,这种情况称之为慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A /C) 。根据我院所收治的这类患者统计发现，以下人群 3．何时开始RRT 　ESRD患者通过RRT能缓解病情,延长寿命已是不争的事实。但是何时实施这种治疗手段受到当地经济、社会因素及患者本人等诸多因素影