皮神经营养血管筋膜皮瓣.docVIP

皮神经营养血管筋膜皮瓣 上海交通大学第六人民医院骨科　柴益民 ? 　在深筋膜下切取皮瓣具有哪些优点？ 　　 ????一、“皮神经营养血管皮瓣”新概念的形成及相关研究背景 ????通过对皮神经营养血管皮瓣的不断研究，不同学者给出了不同概念，最终得出确定含义。 ????早在1892年，法国解剖学家Quenu即指出皮肤血供部分依赖于皮神经周围的血管，1936年被Salmon再次强调，但因论文均为法文而未被重视。直到20世纪90年代，几位学者重新研究了皮神经营养血管与皮肤血供的相互关系，发现围绕皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用，并提出了“皮神经皮瓣”（neurocutaneous flap）的概念。????Taylor (1990—1994)]通过人类及脊椎动物体被组织神经血管的系列研究出现每一皮神经均有一动脉和静脉相伴随，其行径曲折，多呈襻状和弓状，可分为两类： 　　①主要动脉型：为一口径较大的动脉与皮神经共同穿出深筋膜，动脉伴随神经较长； ???? 　　②血管网型：由搭乘于（hitchhike）皮神经的节段横向小动脉之间的链式吻合（chain-linked system）形成的纵向血管网。Masquelet (1992)通过64个下肢标本研究隐神经，腓浅神经，腓肠神经的营养血管与血供的关系，指出血供由许多穿支小动脉通过分支间互相吻合形成纵向的交织血管网（interlacing network）供养，显著扩大了供血范围及距离，又能对长段皮神经进行营养。Bertelli (1991～1992)通过上肢及手部皮神经血供的灌注显微解剖得出了相同的结论，并描述了神经旁血管（Paraneural vessels）的特征，其口径0.2～0.5mm，多位于神经周5mm范围内纵向走行，沿途连接营养皮肤神经的神经血管皮穿支（neurocutaneous perforators）形成神经旁血管网（Paraneural network），在行程中多次发出分支穿入神经与神经内血管网相吻合。????国内钟世镇院士(1999)的解剖研究也表明，皮瓣血供最主要来源是皮神经节段血管，沿皮神经干有皮神经旁血管网及皮神经内血管网两列纵向链状吻合血管是保证远距离血供的主渠道。上述两列纵行主渠道都有无数侧支与邻近皮下结构的血管网相沟通，构成沿皮神经干两旁较大面积皮瓣能够成活的血供形态学基础。 　因此“皮神经营养血管膜皮瓣”的确定含义是：起自深部主干动脉的血管神经皮穿支，通过神经旁血管网与神经内血管的互相连接吻合，形成一丰富的、广泛沟通的纵向血管系统→皮神经营养血管丛（Cutaneous Neurovascular Plexus），此血管丛与深筋膜血管网、皮下组织血管网、浅静脉干血管网及皮肤血管网存在丰富的吻合，从而加强了这些血管网的作用，构成该皮瓣的解剖学基础。在此理论基础指导下设计的皮神经皮瓣，较一般筋膜皮瓣，皮下组织瓣多了一套供血系统，更有利于皮瓣的成活。由于皮神经血管丛仅在皮神经位于深筋膜浅层的行程中存在，作用类似于轴型皮瓣，供血范围大流程远，为开发长皮瓣提供了可能。 ????二、命名 ????本节中将介绍不同时间不同学者对“皮神经营养血管筋膜皮瓣”的各种不同命名。 ????Bertelli (1991)和Masquelet (1992)对此类皮瓣分别称为“皮神经皮瓣”（neurocutaneous flap），“皮神经岛状皮瓣”（neurocutaneous island flap）或浅感觉神经轴型血管营养的岛状皮瓣（skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve），大多为远端为蒂的皮瓣 (retrograde-flow or distally-based)。Nakajima（l998）提出应同时指明瓣部和蒂部的组织构成：如神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣(neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap，NAF flap)。我国初期的命名“皮神经伴行血管皮瓣”(1996)，后经讨论统一为“皮神经营养血管皮瓣”（neurocutaneous vascular flap）（1998）。近年根据浅静脉血管丛的对皮瓣血供的认识，又出现了“皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣”的名称。还有以远端的穿支血管为蒂的皮神经筋膜皮瓣(distally perforator-based neurofasciocutaneous flap)。????三、动物实验研究 ????不同学者通过不同的动物实验研究，对皮神经营养血管皮瓣有了