菏泽新农合概述__培训课件.ppt

（五）新农合不予报销的范围 ① 应当由公共卫生负担的； ② 应当从工伤保险基金中支付的； ③ 应当由第三人负担的(受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用等)； ④ 因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； ⑤挂号费、出诊费、空调费、取暖费、伙食费、陪床费、护工费、煎药费、中药材加工费等，一次性生活物品费用等。 ⑥各类美容、非功能性整容、矫形手术、减肥、婚前检查。 ⑦各种疫苗、预防接种、心理咨询等。 ⑧眼镜、义齿、助听器等康复性器具，各种自用的保健、检查和治疗器械，近视眼（散光）矫正术等。 ⑨不育（孕）症、流产、引产等; ⑩ 超出新农合报销药物目录、报销诊疗项目和医疗服务设施目录范围的； ⑾在境外就医的. （六）新农合报销的常见问题 1、跨年度住院如何报销？ 跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用； 跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用； 跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 2、意外伤害给报销吗？ 　　无责任方的意外伤害，纳入报销范围，具体认定和补偿办法由各县区自行制定。有责任方的意外伤害，其医疗费用不纳入新农合政策补偿。 3、如果参合农民同时入其他社会保险的话，怎么报销？ 　主要看他同时入的是哪项保险。如果是外出打工人员，在农村参加了新农合，在打工城市又同时入了城市居民基本医疗保险，那么这种情况，只能选择一个进行报销。因为“新农合”和城市居民医疗保险，是国家给每个人的一项福利，是满足群众最基本的医疗需求，既使同时参加两项，也不能给予双重报销。但如果农民自身经济条件允许，想获得更高的医疗保障，自费又购买了商业医疗保险，那么发生医疗费用时，可以进行双重报销。 　　　 4、“新农合”是否有定点合作医疗药房？ 药品作为特殊的商品，选择不当会给患者带来严重的不良反映，甚至会危及患者的生命安全。农村群众受传统观念、文化素质的影响，准确选择和辨别药品的能力还较弱，从保障农村群众用药安全出发，山东在制定“新农合”政策时，没有将药房纳入“新农合”定点医疗机构中，参合人员在就医用药时，必须到指定的乡镇医院和村卫生室就医，开药，享受用药报销比例。任何县区的卫生局和药监局都无权审批“新农合”医疗定点药房，如存在标注定点医疗字样的药房都是违规的。 （六）新农合报销的常见问题 5、到本县以外定点医疗机构住院如何报销? 在市级定点医疗机构住院不需要转诊，出院即报。 县外就医报销所需材料：出院后由参合人员持身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、费用明细（清单）、出院小结或诊断证明书、转诊证明等材料即可回当地报销。目前，我市有一部分县，如曹县、牡丹区等参合农民在县外定点医疗机构住院治疗发生的医药费，统一由所在乡镇卫生院初审，并按照相应级别的定点医疗机构核报的范围和程序垫付报销的费用，再由乡镇卫生院按月报县新型农村合作医疗经办机构审核，县财政局复核后，由县财政局从县财政专户直接划拨给乡镇卫生院。 参合农民工在务工地及参合农民外出突发疾病可先就诊，要选择新农合定点医院。一周内或出院前通过电话告知本县区新农合经办机构，住院发生的医药费用，凭有关证明按规定的比例予以补偿。 （六）新农合报销的常见问题 菏泽新型农村合作医疗制度概述 销售企划室 2013年8月 目 录 一、农村合作医疗制度的历史 二、菏泽新农合的概况 三、菏泽新农合补偿报销办法 一、农村合作医疗制度的历史 合作医疗制度是在上世纪40年代萌芽的，以陕甘宁边区出现的医药合作社为标志。 1955年山西省高平县米山乡联合保健站实行了“医社结合”，采取由社员群众出“保健费”和生产合作社出公益金补助相结合的办法建立了集体医疗保健制度。随后，全国各地纷纷效仿。 （一）我国农村合作医疗制度的兴起： 1965年6月26日，毛主席发表了著名的“六·二六”讲话，要求“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，毛主席的讲话在“文革”中被当作最高指示全面贯彻，合作医疗在全国农村遍地开花，覆盖率超过90%，迎来了农村医药卫生大发展时期。 （二）我国农村合作医疗制度的辉煌 到七十年代末，我国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80—85%的人口基本享有医疗保健，在世界上赢得广泛赞誉，被尊称为“中国模式”。世界卫生组织还将其作为发展中国家解决低收入群众医疗保健的典范而向世界推介。 当时农村的流行语是：“哪里有人，哪里就有医有药”、“小病不出村，大病不出乡