术后疼痛治疗的进展.ppt

术后疼痛治疗的进展 疼痛引起的机体变化 心血管 HR↑ BP↑ SVR↑ 心脏作功↑ 呼吸系统 咳嗽减少 通气血流比不匹配 低氧血症 肺萎缩 胃肠道 恶心 呕吐 肠梗阻 疼痛引起的机体变化 泌尿系统 少尿 尿潴留 四肢 骨骼肌痛 活动受限 血栓形成 内分泌 胰岛素↓ 代谢↑ 类固醇↑ 醛固酮儿↑ 茶酚胺↑ 疼痛引起的机体变化 中枢神经 恐惧 疲惫 免疫系统 受损 硬膜外镇痛 局麻药＋阿片类药物（协同作用） 减轻疼痛特别是活动时疼痛 提前恢复腹部手术的胃肠功能 减少肺部并发症 硬膜外镇痛 局麻药 布比卡因 罗哌卡因 左旋布比卡因 阿片类药物 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用 问题 作用部位： 脊髓 OR 脊髓上 ？ 单次与持续输注的区别？ 哪种阿片类药物比较理想？ 硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用 椎管内阿片类药物 → 硬膜、蛛网膜→ 脑脊液 弥散 → 软膜 → 脊髓表面 → 白质、灰质 脊髓背角的阿片受体 速度和弥散程度取决于 药物的生化特性 硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用 椎管内药物再分布 亲水性（吗啡） 容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制） 疏水性（芬太尼） 不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收， 更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头 侧扩散有限 硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用 吗啡 脊髓机制 椎管内给药的“金标准“ 芬太尼 单次 节段性镇痛效果（脊髓机制） 持续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制） 硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用 芬太尼 △ 单次给药 浓度梯度↑， 尽管生物利用度低 足量的芬太尼到达脊髓背角 △ 持续给药 与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、 血浆浓度）， 但血浆浓度需数小时才能接近 。 短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制 （分娩镇痛） 硬膜外镇痛 阿片类药物的选择和应用 舒芬太尼 非节段性镇痛 阿芬太尼 非节段性镇痛 硬膜外镇痛 抗凝 抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛 硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗 连续神经阻滞 —————————————————————— 手术部位 持续技术 —————————————————————— 肩 斜角肌间沟 肘/前臂 腋窝/锁骨下 膝 股骨 脚 坐骨 —————————————————————— 非阿片镇痛剂 NSAIDS COX1 COX2 α2受体激动剂 曲马多 NMDA 受体拮抗剂 经皮途径 芬太尼透皮贴剂 6－12h后起效 血药浓度稳定 持续72h 术后慢性疼痛 发生率 截肢 30％－81％ 乳房手术 50％ 胆囊手术 3％－56％ 胸部手术 29％－67％ 腹股沟疝手术 0 －37％ 术后慢性疼痛 原因 术前疼痛 1月 多次手术 心理因素 术中神经损伤 术后放射治疗、化疗等 术后镇痛 不良反应 恶心呕吐的处理 胃复安 氟哌利多 5－HT受体拮抗剂 恩丹西酮 格拉司琼 生理盐水冲洗胃 分娩镇痛的进展 分娩镇痛的特殊性 分娩疼痛 宫缩的启动而出现 新生儿的娩出而终止 无病灶存在 镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环 尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿 不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要 蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术 行走的硬膜外 △ 蛛网膜下腔 芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug 镇痛作用2－3 h，无运动阻滞，自由行走 加布比卡因0.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间 吗啡 ：起效慢 镇痛不完全 副作用多 持续时间长 △ 硬膜外 0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml 10 ml/h 蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（C