体外循环下心脏手术麻醉常规.doc

体外循环下心脏手术麻醉常规 体外循环下心脏手术麻醉常规一、麻醉诱导1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。）2.心功能～级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。8.气管插管要求RPP12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。具体方案:咪达唑仑0.15-0.2mg/kg安定0.08-0.1mg/kg羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg异丙酚0.5～1.5mg/kg阿曲库铵0.3-0.6mg/kg维库溴铵0.07-0.15mg/kg儿童不合作氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能、级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。二、体外循环前的麻醉管理1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量可增大。成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5婴儿 RR 20-30 15kg 10小儿 RR 14-16 15kg 12-152.麻醉维持：芬太尼30～60μg/kg。窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。心功能差者以静脉麻醉为主，必要时复合吸入小量安氟醚。肌松用较大量：万可松3.加深麻醉：劈胸骨，牵开胸骨，心包切开，体外循环前，体外循环复温，关闭胸骨等时期。游离主动脉和上下腔静脉易出现BP心律失常转流前适量补充镇痛和肌松转流中停机械通气吸入麻醉补充芬太尼、肌松剂转流后芬太尼浓度下降（预充液稀释、部件吸附和消耗）补充芬太尼、肌松剂。时长补充咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 或安定0.1-0.2 mg/kg4.输液 2-4ml/kg/h：重度心衰婴幼儿严重二狭左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速度。紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行血液稀释5.插管前肝素化：Kg*400U。肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在600秒左右。CPB前及中应用抑肽酶，也可显著减少术中出血。肝素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素lm/kg,或根据ACT值追加肝素用量。6.建立CPB步骤：腔静脉套带，动脉插管，腔静脉插管，冷心停搏液灌注插管，左心引流插管，阻断升主动脉。7.主动脉插管时可反射性引起心率增快、血压升高。此期间要及时控制血压升高，以防止主动脉裂伤和剥离。可用血管扩张药或β受体阻滞剂适当控制血压。 8.行上、下腔静脉插管时，维持较高的CVP，对预防房性心律失常有一定作用。9.在全身温度降到30左右时，钳夹主动脉或主动脉插管时，若肺动脉压升高，心电图ST一发生改变。可能是钳夹主动脉过多，造成主动脉内径缩小，或主动脉插管位置不当所引起。遇此种情况应及时提醒术者。三、体外循环中的麻醉管理1.体外循环开始前，应及时追加静脉麻醉剂、肌松剂。2.体外循环一开始即停止使用吸人性麻醉剂和静脉输掖。3.注意上腔静脉压的变化及面色的变化。若上腔静脉压升高，面色涨紫，表明上腔静脉引流管梗阻，应及时调整。面色，颈部腮腺球结膜肿胀，瞳孔大小及形状。4.主动脉阻断时，呼吸机潮气量频率减半，调节氧流量为50-200ml/min。CBP达正常流量-停机械通气-调节氧流量为50